- Si una clase de estos fármacos no se tolera debe cambiarse por el otro y viceversa. (E/ADA)

- La reducción del consumo de proteínas a 0,8 – 1 gr/kg de peso corporal/día en los individuos con Diabetes Mellitus (DM) y en las primeras etapas de enfermedad renal crónica (ERC), puede mejorar las medidas de función renal (tasa de excreción de albúmina en la orina, FGR (filtrado Glomerular), por lo cual se recomienda. (B/ADA)

- Cuando los IECA, ARA II o diuréticos se utilizan, se deben controlar los niveles de potasio y la concentración de Cr P, por el riesgo para el desarrollo de Insuficiencia Renal Aguda e Hiperpotasemia. (E/ADA)

- Se recomienda un seguimiento continuo de la excreción de albúmina en orina, así como la respuesta a la terapia. (E/ADA)

- Si el FGR es < o igual a 60 ml/min/1,73 m2 evaluar y actuar en efecto de las posibles complicaciones de la ERC. (E/ADA)

- Considerar la derivación a un médico especialista en patología renal cuando haya dudas acerca de la etiología de la enfermedad renal, difícil manejo o estadio avanzado. (B/ADA)

- La vacunación temprana contra la hepatitis B está indicada en pacientes con probabilidad de progresar a enfermedad renal en terminal.

Nefropatía no Diabética en la Persona con Diabetes Mellitus (DM)

- Se debe tener en cuenta que hasta un 10% de las nefropatías en personas con diabetes pueden ser de origen no diabético.

- Debe sospechar especialmente cuando no hay evidencia de retinopatía asociada en un paciente con nefropatía clínica.

- En paciente edad avanzada debe tenerse en cuenta la posibilidad de una estenosis de la arteria renal, en cuyo caso estarían contraindicados los IECA.

- En la nefropatía diabética son frecuentes la acidosis tubular renal (ATR) IV, la necrosis de papila y las infecciones urinarias.

Complicaciones Neurológicas

La neuropatía diabética es la complicación más frecuente y precoz de la diabetes, pero suele ser la más tardíamente diagnosticada.

Su prevalencia no está bien establecida, pero se estima que está presente en menos 10% de los pacientes AL COMIENZO de la Diabetes Mellitus (DM) y en un 50% en pacientes con MÁS DE 25 AÑOS DE EVOLUCIÓN de Diabetes Mellitus (DM).

Su frecuencia así como su evolución y gravedad se correlacionan con la duración de la enfermedad y el mal control metabólico.

Histopatológicamente, las lesiones más comunes son degeneración y pérdida de axones, la desmielinización segmentaria, cambios en las células de Schwann, en las células perineurales y en los vasos endoneurales, alteraciones en los nódulos de Ranvier, atrofia axonal distal y, en las formas crónicas, regeneración en forma de brotes.

Se clasifican en dos tipos: polineuropatías simétricas y asimétricas, aunque lo habitual es que los pacientes presenten manifestaciones clínicas de ambas.

Polineuropatías Simétricas

- Son las más frecuentes
- Es la forma más común en el paciente con mal control metabólico

Polineuropatía Sensitiva Distal:

Es la polineuropatía diabética más frecuente. La clínica dominante depende del tipo predominante de afectación de fibra nerviosa:

- Fibras gruesas → PARESTESIAS E HIPOESTESIA EN GUANTE Y CALCETÍN. Con arreflexia y pérdida de la sensibilidad vibratoria. La pérdida de sensibilidad es responsable de las úlceras neuropáticas que se presentan en los puntos de apoyo del pie (mal perforante plantar), así como de la artropatía neuropática (articulación de Charcot), que afecta preferentemente las articulaciones de los dedos de los pies y, con menos frecuencia, las rodillas y caderas.
- Fibras finas → DOLOR URENTE sobre todo en los PIES, en ocasiones muy intenso, predomina por la noche y se acompaña de hiperestesia, hasta el punto de que el paciente no tolera el roce de las sábanas o el pijama.

Neuropatía Autonómica

Es una alteración frecuente. La afectación aislada del sistema vegetativo es rara y suele acompañarse de manifestaciones de neuropatía sensitiva.

Suele haber afectación de:

- Sistema cardiovascular → HIPOTENSIÓN ORTOSTÁTICA, TAQUICARDIA EN REPOSO.

La hipotensión ortostática ocurre por fracaso de los barorreceptores controlados por el sistema vegetativo; en ocasiones puede ser muy grave y provocar síncopes. Para valorar el grado de afectación cardiocirculatoria, se utilizan las maniobras de Valsalva y la bipedestación, con el objeto de evaluar la respuesta de la frecuencia cardíaca y la tensión arterial, encontrándose, por ejemplo, la respuesta fisiológica habitual de aumento de la frecuencia cardíaca ante Valsalva, abolida.

- Sistema genitourinario → VEJIGA NEURÓGENA, DISFUNCIÓN ERÉCTIL Y EYACULACIÓN RETRÓGRADA.

La disfunción eréctil ocurre con relativa frecuencia en diabéticos de larga evolución y parece estar relacionada con factores vasculares y neuropáticos (afectación simpática del plexo sacro). La eyaculación retrógrada, también frecuente, se produce como consecuencia de una disfunción vegetativa del esfínter vesical. La vejiga neurógena consiste en la incapacidad de ésta, cuando se distiende, de emitir estímulos sensoriales a la corteza. En consecuencia, se producen grandes dilataciones de la vejiga con emisión de más de 1.000 mL de orina en una sola micción, lo que representa un riesgo adicional de infección urinaria.

- Sistema gastrointestinal → DISFUNCIÓN MOTORA ESOFÁGICA, GASTROPARESIA Y ENTEROPATÍA DIABÉTICA.

La gastroparesia diabética es una dilatación átona del estómago que puede ser responsable de náuseas, vómitos, digestiones “pesadas” o simplemente mal sabor de boca al levantarse por la mañana, aunque a menudo es asintomática. La enteropatía diabética se produce por afectación predominante del plexo de Auerbach y consiste en diarreas líquidas, predominantemente nocturnas, que pueden acompañarse de incontinencia fecal.