Complicaciones Oftalmológicas

El ojo del paciente con Diabetes Mellitus (DM) puede afectarse por diferentes procesos patológicos. Las manifestaciones a este nivel son numerosas y complejas, pudiendo afectar a cualquier parte del aparato visual. La estructura más frecuentemente implicada es la retina, pero otras estructuras como el segmento anterior del ojo (córnea, cristalino, iris) pueden verse afectadas, incluso algunas alteraciones visuales pueden tener origen en estructuras extra oculares, como es el caso de las neuropatías de los oculomotores, las neuritis del trigémino o del segundo par craneano. Así mismo, las infecciones oftalmológicas siempre deben ser una consideración prioritaria en el diabético.

Clasificación de las oftalmopatías:

1. Retinopatía
2. Cataratas
3. Glaucoma
4. Afecciones de la córnea

Causas de ceguera en el paciente con Diabetes Mellitus (DM):

Diabetes Mellitus (DM) tipo 1: → La retinopatía por Diabetes Mellitus (DM)
Diabetes tipo 2: → El edema macular

Retinopatía diabética

- Tiende a ser más grave y prevalente en los pacientes con glucemias elevadas y mal control.
- Es la principal causa de ceguera bilateral irreversible en pacientes entre 20 y 74 años de edad en los países occidentales.

Según la guía ALAD:

- El control óptimo de la glucemia y de la presión arterial han demostrado ser las medidas de la mayor utilidad tanto en la prevención primaria, como secundaria de la retinopatía diabética (evidencia nivel 1).
- El hábito tabáquico, la hipertensión arterial (principalmente la diastólica) y las dislipidemias son patologías asociadas frecuentes y que incrementan el riesgo de morbilidad ocular (evidencia nivel 1).
- Hasta el presente, ningún tratamiento farmacológico ha demostrado ser efectivo para prevenir o tratar la retinopatía diabética en humanos.
- La remisión oportuna al oftalmólogo permite determinar entre otras cosas el momento adecuado para iniciar fotocoagulación de la retina como medida de prevención terciaria (recomendación D).

Además de estos otros FACTORES DE RIESGO implicados en su génesis son:

- Hormonales: más frecuente en varones y después de la pubertad; el embarazo
- Genéticos: sobre todo portadores de HLA – DR4
- Nefropatía Diabetes Mellitus (DM) presente

Se consideran FACTORES PROTECTORES:

- Miopatía intensa
- Hipertensión ocular

Momento de aparición:

- Diabetes tipo 1: → A partir de los 10 años del diagnóstico.
A los 15 años de evolución: el 90% presenta alguna lesión, el 15% de ellas de tipo proliferativo.
- Diabetes tipo 2: → Al momento del diagnóstico el 30% de los pacientes ya presenta lesiones (lo que demuestra que la enfermedad lleva un tiempo de varios años de evolución, sin haber sido diagnosticada).

Su curso es generalmente progresivo, con algunas excepciones donde hay remisión espontánea.

Las lesiones se producen como consecuencia de trastornos en la microcirculación que ocasionan una pérdida de competencia de la barrera hematorretiniana (signo de lesión más precoz, aunque sólo detectable en la angiografía fluoresceínica).

Se produce engrosamiento de la membrana basal de los capilares, degeneración de los pedicelos, falta de perfusión, obstrucción, aumento de la permeabilidad y una pérdida del tono vascular con aparición de dilataciones aneurismáticas, que llevan a la aparición de exudados y hemorragias, con el tiempo la hipoxia retiniana, inducida por tales alteraciones, estimula, en el estadio final, la proliferación de nuevos vasos anómalos.

OFTALMOSCÓPICAMENTE se observan:

→ Debido a la pérdida del tono vascular.

• Microaneurismas

Primeras lesiones visibles en oftalmoscopia y las más típicas (la primera lesión detectable son los exudados pero sólo son visibles por angiografía fluoresceínica). A su nivel se produce exudación con edema y hemorragias.

→ Debido a la incompetencia de la barrera hematorretiniana.

• Exudados duros o lipídicos: Son un acúmulo de macrófagos cargados de lípidos y material proteico.

• Hemorragias retinianas. Son intrarretinianas, puntiformes o redondeadas.

• Edema macular. En los primeros estadios es reversible, pero con el tiempo aparecen cavitaciones, dando lugar al denominado edema macular quístico. El edema macular es la causa más frecuente de pérdida de visión en la retinopatía diabética.

→ Debido a la isquemia retiniana.

• Exudados algodonosos. Causados por microinfartos retinianos. Traducen isquemia retiniana.

• Neovasos. Típicos de las formas proliferativas. La isquemia retiniana extensa induce, mediante factores de crecimiento, la formación de nuevos vasos de estructura anormal y con crecimiento desordenado, sangrando en la propia retina o en el vítreo. Acompañando a estos vasos hay una proliferación de bandas de tejido fibroso, que pueden retraerse provocando un desprendimiento de retina. La neovascularización puede afectar también al iris (rubeosis de iris) y al ángulo iridocorneal, dando lugar a un glaucoma neovascular.

Según su evolución se clasifica en:

- Retinopatía simple, basal, de fondo o no proliferativa (RPNP)