Manejo del estado hiperosmolar hiperglucémico no cetósico (EHHNC) y la cetoacidosis diabética (CAD)

Se debe tratar en un medio hospitalario y es recomendable contar con un glucómetro con tirillas reactivas.

1. Manejo inmediato (primeras dos a tres horas)

• Hidratación: la reposición debe hacerse en lo posible con solución salina normal (SSN 0.9%). Cuando la glucemia descienda a 250- 300, rotar a glucosado al 5%.

El paciente requiere 1 a 1.5 litros en la primera hora y otro tanto en las siguientes dos horas. La velocidad del goteo depende del grado de hipovolemia y requiere un monitoreo muy cuidadoso si el paciente presenta alguna evidencia de falla cardíaca o renal. En el estado hiperosmolar hiperglucémico no cetósico (EHHNC) la reposición de la volemia es crucial y debe ser vigorosa.

• Insulina: se administra en infusión continua a razón de 0.1 U/kg/hora.

Debido a la resistencia a la insulina generada por la cetoacidosis, el paciente con cetoacidosis diabética (CAD) suele requerir un bolo IV inicial de 0.4 U/kg que se repite a la hora si la glucemia no ha descendido al menos un 10%.

• Potasio: se inicia una vez que se haya demostrado diuresis y cuando la acidosis esté parcialmente corregida. Se recomienda no administrar más de 40 mEq/hora.

• Bicarbonato: su empleo es controvertido pero tiende a ser favorable cuando el pH es menor de 7.0 y la vida del paciente está en peligro. Generalmente basta con una infusión de 1 a 2 mEq/kg en la primera hora o hasta que el pH se eleve a 7.0 o 7.1. Cuando se administra bicarbonato se debe iniciar al mismo tiempo la reposición de potasio.

• Monitoreo de glucemia: debe hacerse cada hora con glucómetro que permita conocer el resultado inmediato para hacer las modificaciones del caso.

Se considera que el paciente ha superado la fase aguda cuando el pH es mayor de 7.3 y/o la osmolaridad es menor de 330 mOsm/l. Para entonces no debe haber signos de hipovolemia y la glucemia debe estar igual o menor a 250 mg/dl.

2. Tratamiento ulterior

• Hidratación: en lo posible la hidratación debe continuarse por vía oral con agua ad libitum.
Si el paciente no tolera aún la vía oral, se puede continuar la hidratación con soluciones como dextrosa en agua destilada (DAD) o en solución salina (DSS) al 5% y una infusión de insulina cristalina a razón de 0.2 U por gramo de dextrosa.

• Nutrición: se debe iniciar la vía oral tan pronto la tolere el paciente, con pequeñas porciones de carbohidratos fraccionadas en el día.

• Insulina: una vez restablecida la vía oral, se puede iniciar insulina cristalina subcutánea a razón de 5 a 10 unidades antes de cada comida principal que se pueden ajustar con base en el valor de glucemia al momento de la aplicación.

3. Complicaciones

• Hipoglucemia: se previene iniciando oportunamente la reposición de calorías. Se recomienda comenzar infusión de dextrosa (DAD o DSS al 5%) cuando la glucemia ha descendido a 250 mg/dl.

• Edema cerebral: se previene evitando al inicio soluciones hipotónicas como la solución salina al medio normal. Estas sólo se recomiendan cuando la hiperosmolaridad es muy severa y sostenida (osmolaridades por encima de 360 mOsm/l).

• Hipokalemia: se previene administrando potasio oportunamente.

• Acidosis hiperclorémica: se previene evitando el exceso de solución salina. Por ello se prefiere la hidratación por vía oral tan pronto sea posible.

• Trombosis venosa: se previene con adecuada hidratación, movilización temprana y profilaxis con heparinas de bajo peso molecular.

EL PRONÓSTICO del estado hiperosmolar hiperglucémico no cetósico (EHHNC) es mucho más sombrío y su mortalidad oscila entre el 40 y el 70% en algunas series.

Complicaciones Crónicas de la Diabetes Mellitus (DM)*:

La patogenia de las complicaciones diabéticas no es bien conocida y probablemente la patogenia sea multifactorial.

Suelen presentarse:

Diabetes Mellitus (DM) tipo 1→ A los 15 – 20 años del diagnóstico
Diabetes Mellitus (DM) tipo 2→ Pueden estar presentes al momento del diagnóstico

Se pueden dividir en:

Complicaciones vasculares, que a su vez se subdividen en:
- Macroangiopáticas: (principalmente por aterosclerosis)
- Enfermedades Cardiovasculares (ECV)
- Enfermedad Arterial Periférica
- Microangiopáticas:
- Retinopatía
- Nefropatía
- Neuropatía periférica
- No vasculares:
- Neuropatía Autonómica
- Afecciones de la piel

*para cada complicación hay una serie de recomendaciones, ajustadas al sistema de Niveles de Evidencia Científica de la Medicina basada en la evidencia , cuyo sistema de nomenclatura utiliza números y letras según el nivel al cuál corresponde (remitirse al anexo).

Complicaciones Macroangiopáticas

Son la principal causa de muerte en el paciente con Diabetes Mellitus (DM).