esas.personas.que.dicen.que.incorporan.espiritus.esos.a.los.que.
llaman.mediums.sera.que.se.disocian.y.no.lo.saben?
sera.que.en.lugar.de.ser.midiums.son.personas.que.presentan.
sintomas.de.tlp.?

sera.que.ellos.creen.que.son.maria.lionza.o.el.negro.felipe?
sera.que.eso.de.la.mediunidad.existe.o.solo.son.personas.con
estados.de.conciencia.alterados.y.una.futura.visita.a.un.
psiquiatra?para.que.le.de.pastillitas.y.no.se.crean.todo.ese.
cuento.de.la.mediunidad...

La disociación en psicología y psiquiatría se refiere a

una sintomatología donde elementos inaceptables son eliminados
de la autoimagen o negados de la conciencia, o
sintomatología en la cual funciones corporales, ya sea
completamente o bien por áreas de las mismas, dejan de operar
o se ven seriamente impedidas, y donde no se presentan ni daño
somático ni trastorno facticio. Esa "inaceptabilidad"
mencionada se debe a que el constatar dichos elementos se ha
vuelto aversivo para la persona, sea como estrategia de
afrontamiento al estrés o ansiedad, o igualmente por
contingencias ambientales actuales especialmente de tipo
social/interpersonal.

Para el psicoanálisis, la disociación es un mecanismo de
defensa que consiste en escindir elementos disruptivos para el
yo, del resto de la psique. Esto se traduce en que el sujeto
convive con fuertes incongruencias, sin lograr conciencia de
esto. Es un mecanismo psicótico que suele encontrarse en los
pacientes limite con complejo preedípico,
denominados "borderline".

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El trastorno límite de la personalidad, o borderline, también llamado limítrofe o fronterizo, abreviado como TLP, es actualmente definido por el DSM-IV (DSM-IV 301.83[1] ) como un trastorno de la personalidad que se caracteriza primariamente por desregulación emocional, pensamiento extremadamente polarizado y relaciones interpersonales caóticas. El perfil global del trastorno también incluye típicamente una inestabilidad generalizada del estado de ánimo, de la autoimagen y de la conducta, así como del sentido de identidad, que puede llevar a periodos de disociación.[2] Se incluye dentro del grupo B de trastornos de la personalidad, los llamados "dramático-emocionales". Es, con mucho, el más común de los trastornos de la personalidad.[3]

El término borderline para referirse al trastorno está ampliamente extendido, incluso fuera del mundo anglosajón. Las razones son de índole histórica (véase Apartado I), debido a la popularización del concepto en psiquiatría por C.H. Hughes y posterior adopción por el psicoanalista Adolf Stern en 1938 para caracterizar afecciones psiquiátricas que superaban la neurosis pero que no alcanzaban la psicosis (muchos autores califican los síntomas del TLP como pseudopsicóticos). Bajo esta concepción se establecía un continuo gradual entre uno y otro extremo, situándose el trastorno en el "límite".

El concepto formal de Trastorno límite de la personalidad es relativamente nuevo en el campo de la psicopatología. No apareció en el Manual diagnóstico de los trastornos mentales (DSM) publicado por la Asociación Norteamericana de Psiquiatría hasta el 1980 (DSM-III). Es a partir de ahí, una vez logrado el estatus oficial de "trastorno de la personalidad", cuando se dispara el interés por esta patología. Esto se logró tras grandes controversias y disputas iniciadas en los años 1970. La nomenclatura oficial y criterios diagnósticos se acordaron mediante compromisos entre los diferentes modelos y atendiendo a datos empírico-descriptivos. Con esta definición se dejó atrás definitivamente la idea anterior de la afección como un fenómeno que fluctuaba entre la neurosis y la psicosis para constituir un cuadro con entidad propia y no un límite de un continuo entre otros dos.

Actualmente sólo conservan esta denominación el DSM-IV-TR y la 9ª revisión de la Clasificación internacional de enfermedades, pero ha sido cambiada en la 10ª revisión de CIE, que lo divide en dos apartados, denominándolo "Trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad" con dos variantes según el síntoma predominante, llamadas de "tipo impulsivo" y de "tipo borderline". En las reuniones previas del grupo internacional asesor para la 11ª Revisión de CIE, cuyo borrador alfa se publicará en diciembre de 2008, se insiste en la armonización de los trastornos mentales con DSM, lo cual, dada la polémica a la que está sujeto el término, que se describe en este artículo y en el Apartado I, supondrá con toda probabilidad la desaparición del término "trastorno límite de la personalidad".[4]
Características diferenciales de género [editar]La primera diferencia significativa es la mayor prevalencia (3:1) en mujeres que en hombres. Al ser tan llamativa, ha generado todo tipo de investigaciones. Existen dos opciones para explicar esta diferencia. La primera es que existe algún tipo de defecto de diseño (bías o sesgo) en los instrumentos de observación estadística. La segunda es que realmente existen diferencias sociales o biológicas. En cuanto a las causas por las que hay más diagnósticos (no casos, puesto que posiblemente no se conoce exactamente la prevalencia real en hombres) serían: el abuso sexual, que es común en los historiales de TLP, se dan más en mujeres; las mujeres experimentan más mensajes inconsistentes e invalidantes; las mujeres son socializadas para ser más dependientes; al publicarse una mayor prevalencia, los profesionales tienden a dar más diagnósticos de TLP a mujeres; los hombres tienden, por el estigma social, a buscar menos ayuda psiquiátrica; los hombres son tratados de adicciones y los síntomas borderline pasan desapercibidos porque se supone que el TLP es "cosa de mujeres" y en definitiva: mientras que las mujeres TLP acaban en el sistema de salud, los hombres acaban en la cárcel (ver coste social).[45]

En general, ambos géneros comparten más similitudes que diferencias. Sin embargo, algunos estudios epidemiológicos señalan que el curso del trastorno suele presentar diferencias características de género.[46] En especial:

Los varones con TLP suelen tener con más frecuencia problemas con el abuso de substancias y comorbididad con el trastorno narcisista, trastorno esquizotípico y trastorno antisocial.
Las mujeres, por el contrario, tienen más posibilidad de padecer trastorno por estrés postraumático, trastornos alimentarios y de la identidad. Sin embargo, al revisar en el mismo estudio algunas diferencias que se presentan más en mujeres, como la depresión mayor, tienen una tasa de prevalencia semejante en ambos sexos cuando se padece TLP.
Por otra parte, un estudio más amplio y reciente (muestra: 25 hombres y 138 mujeres) encuentra las siguientes diferencias:[47]

Las mujeres con TLP tienen mayor probabilidad de padecer trastorno por ansiedad generalizada, trastornos somatoformes y trastornos histriónicos. Tienen mayores tasas de depresión, ansiedad, obsesión-compulsión, disfunciones en el desempeño de tareas y afectividad negativa. También tienen más probabilidades de manifestar el criterio DSM-IV de paranoia-disociación. Así mismo, las mujeres mostraron peores condiciones en cuanto a roles emocionales, sociales y funcionamiento de la salud mental que los varones en base al formulario corto 36 del Health Survey.
En adolescentes se han observado los mismos síntomas y fenomenología que en los adultos. En especial, los chicos TLP son más agresivos, disruptivos y antisociales, en tanto que las chicas muestran cuatro subgrupos, las de alta internalización, con trastorno histriónico, depresivas internalizantes y atrabiliarias externalizantes.[48]
El trastorno antisocial es más comórbido en varones. No se observan, contrariamente a lo esperado, diferencias en el uso de servicios de salud mental entre ambos sexos.
Asimismo, existen trabajos recientes, realizados en modelos animales, que muestran diferencias importantes de género en como se modulan algunos aminoácidos o en el transportador de la serotonina, uno de los que han sido implicados en vulnerabilidades que pueden conducir al trastorno.[46]


Psicopatología I: características generales de las personas con TLP [editar]
Janis Joplin, de quien se dijo que padecía el Trastorno Límite de la Personalidad junto con otros personajes históricos como César Borgia, Jim Morrison o Juana de Arco.[49]Para una información más detallada véase Apartados II y III
Se ha dicho que probablemente no existe un trastorno mental que haya suscitado tanta literatura, aunque muy poca de ella se basa en investigación empírica.[50]

Aversión: los estudios sugieren que los individuos con BPD tiende a experimentar frecuentes y severos estados de tensión aversiva, de larga duración y a menudo desencadenados por rechazo perceptivo solamente o bien por fallos en la percepción.[51]
Labilidad: los individuos que padecen TLP pueden mostrar labilidad emocional entre la ira y la ansiedad o depresión y ansiedad.[52] También sensibilidad temperamental a los estímulos emocionales.[53]
Los estados emocionales negativos que están particularmente asociados con el TLC han sido agrupados en tres categorías: sentimientos de destructividad o autodestructividad, sentimientos de fragmentación o ausencia de identidad y sentimientos de victimización.[54]
Extrema sensibilidad hacia la forma de trato de los demás hacia ellos, reaccionando enérgicamente cuando perciben críticas o comentarios hirientes u ofensivos.
Cambios (pueden ser muy rápidos) de positivo a negativo:
En sus sentimientos hacia los demás, generalmente tras una decepción o la percepción de que van a perder a alguien. Estudios sobre la generación de vínculos afectivos por parte del sujeto sugiere que los afectados, aunque con elevada búsqueda de la intimidad o la novedad, pueden estar en ambos casos en un estado de hiperalerta.[50] También aparecen signos de rechazo o de invalidación y tienden a ser inseguros, evitativos, ambivalentes o a mostrar pautas de preocupación y temor en sus relaciones.[55]
La autoimagen también cambia rápidamente de extremadamente positiva a extremadamente negativa.
Conductas impulsivas, como el alcohol o las toxicomanías, el sexo no seguro, la ludopatía y conductas imprudentes en general.[56]
Tienden a ver el mundo generalmente como peligroso y malvado y a verse a sí mismos como impotentes, vulnerables, no dignos de aceptación e inseguros en su identidad.[50]
Manipulación: los afectados de TLP son descritos a menudo, incluso por algunos profesionales de la salud mental y el DSM-IV,[28] como deliberadamente manipuladores o personas difíciles, pero al analizar esta conducta se ve que son conductas defensivas por su impotencia contra su dolor interno y turbación o bien limitadas a competencias y habilidades sociales.[57] [58] [59]
Familia: existe un cierto número limitado de investigaciones sobre la comprensión de los miembros de una familia de un TLP sobre el problema y la sensación de llevar una carga o las emociones negativas experimentadas o expresadas por los miembros de la familia.[60] Los padres y madres de los sujetos con TLP manifiestan extremos de sobreimplicación y desentendimiento.[61]
Relaciones de pareja: el TLP ha sido relacionado con una especie de niveles exacerbados de estrés crónico y conflicto en relaciones románticas, insatisfacción con sus compañeros románticos, abusos y embarazos no deseados. Estas vinculaciones pueden ser en gran medida generales para todos los trastornos de la personalidad y, en realidad, problemas subsindrómicos[62] pero estos temas son comúnmente tratados en grupos de apoyo y la literatura publicada para compañeros sentimentales de sujetos que padecen TLP.

Psicopatología II: Formas (tipología) de la personalidad límite [editar]
Consideraciones generales [editar]Un rasgo especial del TLP es que puede manifestarse con distintas tipologías. Además, los síntomas pueden cambiar a lo largo del tiempo, de modo que los sucesivos diagnósticos sólo mostrarían una "instantánea" del trastorno. Sin embargo, para Kernberg, la "organización límite de la personalidad" es común a todas ellas. Volkan y Branch (1992) ven la personalidad borderline como una escala. En el punto más bajo estarían los pacientes menos severos, aquellos que casi siempre se comportan como neuróticos. Los pacientes en los escalones superiores (TLP severos) tienen un mayor número de fases psicóticas.

De acuerdo con lo establecido por diferentes expertos, apenas existe un paciente TLP que no cumpla los criterios de al menos otro trastorno de la personalidad y en los casos más graves es posible incluso que hasta siete (Loranger et al.1994, Bronisch 2005). En general hay un alto grado de comorbididad entre estos pacientes. Distintos artículos bien conocidos critican que los criterios ICD y DSM para los trastornos de la personalidad asignan a los pacientes a categorías poco útiles, puesto que éstas forman un continuo. A este tipo de investigadores pertenecen Kernberg, Fiedler, Dulz, Plakun, McGlashan, Heinssen, Ronnigstam y algunos otros. Con respecto al TLP esto quiere decir que las clasificaciones actuales del ICD y el DSM, como ya se ha dicho, existen solo en el papel y no suelen aplicarse en la investigación actual.


Niveles sintomáticos [editar]Birger Dulz, 2001 introdujo una clasificación de los TLP en contacto con los factores antes mencionados en subtipos, los así llamados "niveles sintomáticos". Se orientan hacia otros trastornos de la personalidad, distinguiéndose, no obstante, de la neurosis y la psicosis. Según Dulz, es raro que en las formas más severas de TLP haya un único nivel sintomático.

Esta clasificación se amplió al incluirse el modelo de Stone (1994). Según éste, los TLPs divergían entre un factor ofensivo (llamado factor heteroagresivo) y un "factor pasivo" (llamado factor autoagresivo). El factor ofensivo se atribuye primariamente a abusos físicos graves que sufrieron los afectados. El factor pasivo se atribuye al abuso sexual primario.

El nivel sintomático de temor (al que se refiere como el estadío más maduro) representa una forma más leve. Aquí la estructura del Yo es por lo menos lo suficientemente estable como para que el síntoma central se transforme en un miedo indefinido que se manifiesta abiertamente. Con los casos más severos, la estructura del Yo es más inestable y los grados de temor son mayores, lo que conduce a una exteriorización de los sentimientos de temor más intensa (referido como estructura escindida) y son encubiertos o convertidos por otros síntomas.