B.) Prueba de la apnea (provocación de la apnea):

Hay una ausencia de la respiración espontánea (la respiración se define como movimientos abdominales o excursiones torácicas capaces de producir un volumen tidal adecuado; si existen dudas, puede conectarse un espirómetro al paciente) después de desconectar el respirador (evalúa la función bulbar).

Debido a que, al aumentar la pCO₂ aumenta la presión intracraneal (PIC), que podría precipitar una hernia cerebral y producir una inestabilidad vasomotora, esta prueba debe reservarse para el final y utilizarse únicamente si el diagnóstico de muerte cerebral es razonablemente seguro.

Los parámetros a tener en cuenta son los siguientes:

1. La pCO₂ debe alcanzar un valor mayor de 60 mm Hg sin movimientos respiratorios antes de poder atribuir la apnea a muerte cerebral (si el paciente no respira al llegar a esta instancia, no respirará con un nivel superior de pCO₂); este parámetro no es válido en los casos graves de EPOC o ICC.
2. Para evitar hipoxemia durante la prueba (con el peligro asociado de arritmía cardíaca o infarto del miocardio): se debe preceder la prueba con hiperoxigenación del paciente administrando oxígeno (O₂) al 100% durante 15 minutos.

Antes de la prueba, ajustar el respirador para alcanzar un valor de pCO₂ mayor o igual a 40 mm Hg (para acortar el tiempo de la prueba y así reducir el riesgo de hipoxemia).

Durante la prueba, pasar flujo pasivo de O₂ a 6 litros por minuto, aproximadamente al nivel de la carina, mediante una cánula pediátrica de oxígeno o un catéter French nº 14 de succión traqueal (cubrir el orificio lateral con cinta adhesiva.

3. Si el estado inicial es la normocapnia, el tiempo promedio necesario para que la pCO₂ llegue a los 60 mm Hg es 6 minutos (la enseñanza tradicional establece que la pCO₂ aumenta 3 mm Hg por minuto, pero en realidad existe gran variación, y el promedio es de 3.7, mas menos 3.3; o 5.1 mm Hg por minuto si el estado inicial es la normocarbia). En algunas ocasiones, tal vez sean necesarios hasta 12 minutos.
4. La prueba debe interrumpirse prematuramente si: el paciente respira el cual es un estado no indicativo de muerte cerebral.

Se produce una hipotensión significativa. La saturación de oxígeno cae por debajo del 80% (en el oxímetro de pulso). Se producen arritmias cardíacas importantes.

5. Si el paciente no respira, realizar gasometría arterial a intervalos regulares después de completada la prueba cualquiera sea el motivo de su interrupción.

Si el paciente no respira durante al menos 2 minutos después de registrada una pCO₂ mayor de 60 mm Hg, la prueba es válida e indicativa de muerte cerebral (si el paciente está estable y los resultados de la gasometría están disponibles al cabo de pocos minutos, puede continuarse con la provocación de la apnea mientras se esperan estos resultados en caso de que la pCO₂ sea menor de 60 mm Hg).

6. Si la pCO₂ se estabiliza por debajo de los 60 mm Hg y el pO₂ permanece en niveles adecuados, intentar reducir levemente el caudal de O₂ pasivo.

C.) Abolición de la función motriz.

No se observa respuesta al dolor central profundo. Las posturas de descerebración o decorticación verdaderas o las convulsiones, no son indicativas de muerte cerebral. Los movimientos reflejos de liberación medular (incluidos los reflejos de flexión plantar, la retracción flexora, los reflejos de estiramiento muscular e incluso los reflejos abdominales y cremasterianos) pueden ser indicativos de muerte cerebral. Ocasionalmente, pueden estar compuestos por movimientos complejos, incluido el acercamiento de uno o ambos brazos hacia la cara o la incorporación (signo de Lázaro), sobre todo con hipoxemia (se piensa que estos movimientos se deben a la estimulación hipoxémica de las neuronas motoras sobrevivientes en la médula espinal cervical superior). Si se presentan movimientos motores complejos e integrados, es recomendable realizar una evaluación confirmatoria antes de declarar la muerte cerebral.

D.) Ausencia de complicaciones (que podrían simular la muerte cerebral en la evaluación).

• La hipotermia: la temperatura central debe ser mayor de 32,2 ºC. Si la temperatura es inferior a ese valor, las pupilas pueden estar fijas y dilatadas, puede ser dificultoso detectar la respiración y la recuperación es posible.
• No hay signos de intoxicación exógena o endógena corregible, incluidos los fármacos o las sustancias metabólicas (barbitúricos, benzodiazepinas, meprobamato, metacualona, tricoloroetileno, miorrelajantes, encefalopatía hepática, coma hiperosmolar, entre otros). Si existen dudas dependiendo de las circunstancias, pueden solicitarse estudios de laboratorio para detectar la concentración de las sustancias específicas presentes en sangre y orina.
• El shock (la presión sistólica debe ser mayor o igual de 90 mm Hg) y anoxia.
• El estado inmediatamente posterior a la reanimación: (el shock, la anoxia y la atropina (con poca frecuencia) pueden provocar fijación y dilatación de las pupilas).

En los pacientes que se recuperaron de un coma provocado por pentobarbital (se debe esperar hasta que la concentración de la sustancia alcance un valor menor o igual de 10 mcg/ ml).

No es imprescindible confirmar la muerte cerebral mediante pruebas clínicas confirmatorias (electroencefalograma (EEG), arteriografía, angiografía, radioisotópica cerebral, potenciales evocados auditivos del tronco encefálico), pero el médico a cargo del caso puede utilizarlas según lo considere oportuno.

E.) Periodos de observación, esto son recomendados, durante los cuales el paciente debe cumplir con los criterios de muerte cerebral clínica antes de que se pueda declarar la muerte:

1. En situaciones en las que se estableció que un estado irreversible causó un daño cerebral masivo (por ejemplo una hemorragia intracerebral masiva), algunos especialistas declaran la muerte cerebral después de comprobarla mediante un solo estudio válido y una prueba clínica confirmatoria.
2. Si se estableció con certeza que el estado es irreversible y se utilizan pruebas clínicas confirmatorias, a las 6 horas del cese.
3. Si se estableció que el estado es irreversible y no se realiza ninguna prueba clínica confirmatoria, a las 12 horas del cese.
4. Si el diagnóstico es incierto y no se realiza ninguna prueba confirmatoria, entre las 12 y 24 horas.
5. Si la causa de muerte cerebral es un daño axónico, 24 horas, este lapso puede reducirse si se demuestra que el flujo sanguíneo cerebral (FSC) ha cesado.