Traumatismo encefalocraneano. Manual de consulta. Segunda Parte.6
Además de los signos de irritación del sistema nervioso central (SNC) ya descritos, existen síntomas de irritación del SNC como son:
- La cefalea.
- Los vómitos.
- Vértigos postraumáticos persistentes.
Las alteraciones de la conciencia, el estupor y la amnesia de más de 24 horas, deben considerarse manifestaciones clínicas de una contusión cerebral.
En la práctica se ven, aunque raramente pacientes con heridas epicraneales y evidente protrusión y contusión o laceración cerebral, pero sin manifestaciones clínicas comprobables de déficit o de irritación del sistema nervioso central (SNC), al menos en el examen inicial. Se tratan de lesiones en zonas de poca actividad funcional directa (zonas mudas o silentes) del cerebro, por ejemplo: Los polos anteriores de los lóbulos frontales, que no cumplen ninguna función aparente.
En general las manifestaciones clínicas del cuadro de contusión cerebral tienden a ser estables, mientras que las de la conmoción son reversibles y las de la compresión cerebral son progresivas.
Síndrome de contusión del tronco encefálico o tallo cerebral.
La contusión primaria del tallo cerebral es un cuadro caracterizado por una lesión o una toma profunda de la conciencia, que llega hasta el estado de coma profundo desde el mismo instante o momento del trauma; presenta además trastornos cardiorrespiratorios severos y rigidez tipo descerebración la cual se caracteriza por una extensión o hiperextensión de las cuatro extremidades con rotación interna de las superiores.
La rigidez tipo descerebración es parte de las manifestaciones hipertónicas características de las lesiones del tronco cerebral. Puede ser de aparición espontánea, también ante un estimulo doloroso o simplemente táctil. La crisis tipo descerebración de la contusión primaria del tronco cerebral, son causadas por un mecanismo irritativo y se acompañan de alteraciones o disturbios neurovegetativos tales como la polipnea o apnea, hiperpirexia, hipertensión o hipotensión arterial, bradicardia o taquicardia, ausentes en el cuadro de descerebración real.
En sentido general las manifestaciones clínicas del síndrome de contusión primaria del tallo cerebral son:
- Coma profundo desde el inicio.
- Rigidez del tipo descerebración.
- Trastornos cardiorrespiratorios severos.
Hay que mencionar que en las compresiones laterales secundarias del tallo cerebral, que veremos mas adelante en el síndrome unilateral cerebral por hernia transtentorial, pueden aparecer manifestaciones hipertónicas de descerebración por sufrimiento de las estructuras tono inhibidoras situadas en la calota mesencefálica superior, además de rigidez de nuca por irritación de la duramadre en la incisura de la tienda del cerebelo. Cuadro que se conoce como pseudomeningitis.
Debemos distinguir el cuadro del síndrome de contusión primaria del tallo cerebral, en el cual las manifestaciones clínicas descritas se instalan desde el momento del trauma por lesión directa, del cuadro de lesiones secundarias del tronco cerebral, que pueden instalarse algún tiempo, horas después del traumatismo y se deben a compresión del tallo cerebral por hernia del uncus del lóbulo temporal.
La rigidez de descerebración es una reacción refleja a causa de la liberación de las vías tono inhibidoras.
Las lesiones son capaces de producir varias formas clínicas o tipos clínicos descritos por algunos investigadores. Tal es el caso de un estudio realizado por neurofisiólogos norteamericanos, en el cual se realizaron transecciones en el tallo cerebral de animales de experimentación, expresando el siguiente resultado.
Los tipos clínicos observados en estos estudios son:
- Alteraciones del tono muscular y la postura:
1.- Flacidez, que corresponde a una lesión del tallo cerebral en su totalidad, no hay ningún tipo de respuesta motora.
2.- Rigidez tipo descerebración, en esta los cuatro miembros se mantienen en hiperextensión, la espalda se encuentra arqueada son frecuentes los trastornos respiratorios y vasomotores. La conciencia está siempre extremadamente deprimida.
Un estimulo doloroso produce un acentuado aumento del tono muscular, de la respiración, además hay elevación de la temperatura.
3.- Rigidez tipo decorticación, se caracteriza por presentar una extensión o superextensión de los miembros inferiores con flexión de los miembros superiores, puede ser unilateral o bilateral, en este último caso la conciencia está muy deprimida.
Esta manifestación se atribuye a una lesión alta del tallo cerebral por encima de los pedúnculos cerebrales o a nivel de los hemisferios cerebrales.
- Alteración de la conciencia:
Se encuentran diversos grados de estupor o coma. Se debe a la lesión de la formación reticular activadora.
- Trastornos de las funciones vitales:
Hay alteraciones en la regulación de la temperatura que aumenta por los espasmos musculares repetitivos, la respiración anormal y por la deshidratación que a menudo acompaña al cuadro. Se han descrito también los ya mencionados trastornos vasomotores.
La hipertensión arterial brusca para llevar sangre al cerebro puede desencadenar un edema agudo de pulmón. Los reflejos como la tos y la deglución dependen de la integridad de sus centros nerviosos en el tallo cerebral, su ausencia indica una lesión muy grave.