Traumatismo encefalocraneano. Manual de consulta. Segunda Parte
Autor: Dr. Alberto Ochoa Govin | Publicado:  10/09/2009 | Traumatismo encefalocraneano. Manual de consulta. , Neurologia , Neurocirugia | |
Traumatismo encefalocraneano. Manual de consulta. Segunda Parte.9

  • Coma sobrepasado o de passé: En estos pacientes existe una arreflexia total osteotendinosa, plantar, corneal, tusígena. Hay una ausencia del tono muscular. Hay una ausencia de los reflejos vestíbulo - ocular y óculo - cefálico. Las pupilas presentan una midriasis paralítica bilateral (no hay respuesta a la luz), no hay respuestas al examinar los reflejos fotomotor, de acomodación ocular ni el consensual. Hay una apnea o paro respiratorio. El funcionamiento cardiovascular es deficiente (el pulso es débil, rápido o lento, hay hipotensión arterial). El paciente presenta hipotermia, es un cuadro que se considera irreversible y que conduce a la muerte cerebral y finalmente a la muerte biológica.

 

El diagnóstico de la muerte encefálica es un punto de interés médico legal que requiere tanto el cese de las funciones como de su irreversibilidad, ya sea del sistema cardiopulmonar o de todo el cerebro (encéfalo) incluido el tronco encefálico. No existen registros de ningún caso que haya recuperado la función cerebral después de trascurridas seis horas desde el momento en que se produjo el cese, comprobado mediante exploración clínica y confirmado por un electroencefalograma, aunque cabe señalar que debe tenerse mucha precaución y si es preciso se debe obtener asesoramiento legal y confirmar el diagnóstico por varios examinadores experimentados en el tema, siempre debe incluir un neurocirujano o neurólogo clínico, antes de declarar la muerte cerebral. Tema que se abordará con mayor profundidad a continuación.

 

 

Muerte cerebral (muerte encefálica).

 

La definición de muerte cerebral fue referida por primera vez en el año 1959 con el término coma de passé o sobrepasado, utilizado para describir un daño cerebral irreversible.

 

El diagnóstico de la muerte comenzó a ser un problema para la medicina a partir de la década del 60, cuando los avances en la tecnología, el desarrollo de unidades de cuidados neurointensivos, permitieron suplir y mantener las funciones vitales por tiempo casi indefinido.

 

Simultáneamente, por el desarrollo de los trasplantes de órganos, se necesitaba caracterizar las condiciones requeridas en el donante para poder efectuar la correspondiente ablación de los órganos.

En el año 1968, y partir del informe del comité ad hoc de la escuela de medicina de la Universidad de Harvard, se normatizaron las situaciones clínicas que, comprobado objetivamente el cese de ciertas funciones cerebrales, dieron nacimiento al nuevo concepto de muerte encefálica como paradigma de la muerte humana en reemplazo de la tradicional muerte cardiorrespiratoria.

 

La determinación de muerte cerebral ha adquirido importancia por dos razones: la posibilidad de apoyar por periodos prolongados las funciones vegetativas después de la muerte encefálica y la necesidad de los órganos para trasplantes.

 

Los adelantos en este campo proporcionan la posibilidad de usar los órganos de una persona en muerte cerebral para mejorar o salvar las vidas de otras personas. Actualmente, la donación se basa principalmente en el concepto del altruismo.

 

Muerte cerebral en los adultos.

 

En los Estados Unidos, la mayoría de los estados aceptan algunas formas de muerte cerebral como determinación válida de muerte. La comisión presidencial de los Estados Unidos proporciona las siguientes pautas:

 

  1. El diagnóstico de muerte requiere tanto el cese de la función como su irreversibilidad, ya sea del sistema cardiopulmonar o de todo el cerebro (incluido el tronco encefálico). El electroencefalograma no es obligatorio (véase periodos de observación recomendados).
  2. Para pacientes menores de cinco años de edad, nos referiremos más adelante cuando veamos la muerte cerebral en los niños.
  3. No existen registros hasta el momento de ningún caso que haya recuperado la función cerebral después de transcurridas 6 horas desde el momento en que se produjo el cese, comprobado mediante exploración clínica y confirmada con electroencefalograma (EEG). En ausencia de las complicaciones que podrían simular la muerte cerebral que la veremos más adelante, seguidos de los criterios para determinar la muerte cerebral.
  4. En los casos de un tumor intracerebral masivo, acompañados de hernia cerebral o heridas de bala en la cabeza, es posible declarar la muerte con mayor seguridad antes que, por ejemplo, en los casos de anoxia provocada por paro cardíaco o coma de etiología desconocida.
  5. Cuando la muerte se produjo como consecuencia de un delito o crimen, o si existe la posibilidad de litigio respecto de la muerte, debe tenerse mucha precaución, y tal vez sea aconsejable obtener asesoramiento legal antes de declarar la muerte cerebral.

 

Criterios para determinar la muerte cerebral.

 

Se recomiendan los siguientes criterios:

 

A.) Ausencia de reflejos del tallo cerebral.

 

  1. Exploración ocular: Las pupilas están fijas, arreactivas a la luz brillante (se debe tener precaución si el paciente fue objeto de reanimación), por lo general, en posición intermedia (4 a 6 mm) pero puede variar el tamaño de la dilatación hasta 9 mm.

Debido a que las vías simpáticas cervicales pueden permanecer intactas. Existe una abolición de los reflejos corneales (El reflejo corneal: cerramiento del ojo ante la estimulación de la córnea, no escleral).

Existe abolición de los reflejos oculocefálicos (ojos de muñeca), está contraindicada la exploración de este reflejo si se desconoce el estado de la columna vertebral sobre todo cervical.

Existe una abolición de los reflejos oculovestibulares que se explora a través de la prueba calórica fría: que consiste en instilar de 60 a 100 ml de agua fría en un oído (no realizar esta prueba si hay perforación timpánica) con la cabecera de la cama elevada a 30 grados.

Se descarta la muerte cerebral si se detecta algún tipo de movimiento ocular. Se debe esperar la respuesta al menos 1 minuto y no se debe explorar el lado opuesto antes de haber transcurridos unos 5 minutos.

  1. El reflejo orofaríngeo está ausente frente a la estimulación de la faringe posterior.
  2. Hay una ausencia del reflejo tusígeno frente a la aspiración traqueobronquial.


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Revista de Medicina y Ciencias de la Salud, de periodicidad quincenal, dirigida a los profesionales de la Salud de habla hispana. ISSN 1886-8924