Además del denominado síndrome unilateral de compresión cerebral descrito, que se debe a la compresión lateral del tronco cerebral, por hernia del uncus temporal que penetra a presión entre el pedúnculo cerebral y el borde libre de la tienda del cerebelo, ya sea por la presencia de hematomas intracerebrales, contusiones o edema, en el trauma encefalocraneano severo también se describen por otros autores, en sentido general y de una forma más didáctica, los síndromes de herniación cerebral postraumáticos en donde se dividen las características semiológicas de la hernia tentorial central y la uncal, además incluye las que suelen ocurrir en el espacio infratentorial, todo lo cual describiremos a continuación, podrá notar que repetimos varios aspectos de las etapas o niveles clínicos, lo cual hacemos para su mejor comprensión y aprendizaje del tema.

Síndromes de herniación cerebral postraumática (Hernias cerebrales).

Según la enseñanza tradicional, los desplazamientos del tejido cerebral (hernias), provocados por lesiones traumáticas o por aumento de la presión intracraneal posterior al evento traumático, a través de las aberturas rígidas del cráneo comprimen estructuras del sistema nervioso, como consecuencia producen numerosos síntomas observados. Esta visión ha sido cuestionada por una hipótesis según la cual la hernia es un epifenómeno que se produce en una etapa tardía del proceso y no la verdadera causa de los síntomas. Sin embargo, las descripciones tradicionales de las hernias siguen siendo útiles como aproximaciones.

Existen diversos síndromes de herniación posibles. Los cinco más frecuentes son:

1.- Hernia central (transtentorial)

2.- Hernia uncal

Estas dos ya mencionadas constituyen las hernias supratentoriales

3.- Hernia del cíngulo: La compresión de la circunvolución cingular produce hernia subfalcial. Este cuadro suele ser asintomático a menos que la arteria cerebral anterior se curve y produzca una oclusión que provoque un infarto bifrontal. Por lo general, es indicativa de una hernia transtentorial inminente.

4.- Hernia cerebelosa ascendente

5.- Hernia amigdalina

Estas dos últimas constituyen las hernias infratentoriales.

Las hernias centrales y las uncales producen formas diferentes de deterioro rostro caudal. La hernia central provoca un deterioro secuencial del diencéfalo, del mesencéfalo, de la protuberancia y del bulbo raquídeo como se describió anteriormente.

Los signos típicos del aumento de la presión intracraneal (hipertensión arterial, bradicardia, alteración del ciclo respiratorio), suelen observarse en lesiones de la fosa posterior y en los casos de lesiones ocupativas de espacio supratentoriales.

Resulta dificultoso distinguir la hernia uncal de la hernia central cuando la disfunción alcanza el nivel del mesencéfalo o un nivel inferior. Resulta poco confiable presumir la ubicación de la lesión basándose únicamente en el síndrome de herniación.

Las características clínicas que suelen diferenciar la hernia uncal de la hernia central son las siguientes.

La disminución del nivel de conciencia es un signo precoz cuando hay hernia central y es un signo tardío si se trata de una hernia uncal. Hemos podido apreciar que es infrecuente que el síndrome de hernia uncal provoque la postura de decorticación.

Cabe destacar que es esencial identificar a los pacientes que tienen lesiones traumáticas primarias en la fosa posterior.

Generalmente en estos pacientes es necesario realizar una intervención quirúrgica de urgencia, por la existencia de un hematoma que puede ser epidural, subdural e intraparenquimatoso.

En el caso de las hernias infratentoriales podemos destacar lo siguiente:

La hernia cerebelosa ascendente puede presentarse en algunas ocasiones junto con las lesiones traumáticas de la fosa posterior. La ventriculostomía puede agravarla.

El vermis cerebeloso se desplaza hacia arriba por sobre el tentorio, comprime el mesencéfalo y puede llegar a ocluir las arterias cerebelosas superiores produciendo un infarto cerebeloso. También dicha afección puede comprimir el acueducto de Silvio desencadenando una hidrocefalia.

La hernia amigdalina: en este tipo de hernia, las amígdalas cerebelos descienden en forma de cono a través del agujero occipital y, de este modo, comprimen el bulbo raquídeo produciendo un paro respiratorio. Suele desarrollarse rápidamente y tener consecuencias fatales, las hernias amigdalinas se presentan tanto en lesiones traumáticas supratentoriales como en las infratentoriales por una presión intracraneal elevada. La realización de una punción lumbar puede constituir un factor desencadenante de este proceso. En muchos casos, solo hay compresión del tronco encefálico sin hernia real. También hay casos de pacientes que presentan una hernia cerebelosa importante que pasa a través del agujero occipital y que se mantienen alertas.

La hernia central: También denominada hernia transtentorial o hernia tentorial, suele ser de formación más lenta que la hernia uncal.

El diencéfalo se desplaza de forma gradual a través de la incisura tentorial y la tracción del tallo hipofisario puede provocar diabetes insípida. Las arterias cerebelosas posteriores pueden quedar atrapadas a lo largo del borde libre del tentorio y pueden llegar a ocluirse y provocar una ceguera cortical.

El tronco encefálico se ve afectado por la isquemia causada por la compresión y la tracción de las arterias perforantes de la arteria basilar ocasionando hemorragias dentro del tronco encefálico que se conocen como hemorragias de Duret.