Una conciencia normal supone unos requisitos mínimos, para estar consciente se debe estar alerta, es decir despierto; sin embargo el estar despierto no es garantía suficiente de estar consciente. Frecuentemente nos referimos a las alteraciones de la conciencia, entendiendo por estas, diferentes graduaciones en el nivel de alertamiento y olvidando que su contenido es de igual importancia para estimar la calidad de la conciencia del sujeto en observación.

La calidad de estar consciente, supone no solo una integridad anatomofisiológica de los mecanismos neuronales que posibilitan el estar alertas, sino una integridad anatomofuncional de las estructuras integrativas de los hemisferios cerebrales, así como de las zonas de asociación primaria y de los sistemas centroencefálicos que posibilitan al individuo dar sentido y contenido a sus percepciones, recuerdos, aprendizajes y conocimientos. La conciencia es la función encefálica por excelencia, ya que traduce el funcionamiento neuronal en su máxima expresión.

El estado consciente tiene dos componentes: el contenido y el nivel de conciencia. Una alteración en cualquiera de sus componentes se traducirá en una alteración global de la conciencia. La profundidad del trastorno de la conciencia se clasifica como confusión leve (o somnolencia), obnubilación, estupor y coma.

En la obnubilación el paciente presenta una disminución moderada en la calidad del alertamiento y un compromiso importante en el proceso de la atención (sistema reticular y tálamo). El paciente puede oscilar entre la irritabilidad y la somnolencia. Se muestra desorientado y con alteración en el comportamiento motor, el cual puede ser desordenado o extravagante. Si progresa el cuadro será de confusión y traducirá disfunción cerebral bilateral. Usualmente dura minutos a horas o incluso días. Si se corrige oportunamente la causa, el paciente recuperara la claridad de su conciencia, con algún grado de amnesia sobre el episodio. Se le designa también como un estado confusional agudo.

Dentro de las alteraciones agudas del estado de conciencia también se describe el delirium el cual es un estado más avanzado de compromiso de la claridad de la conciencia; adicionalmente a lo que encontramos en el estadio previo, hay alteraciones sensoperceptivas, llegando a la alucinación, alteración del ciclo sueño vigilia, mayor trastorno atencional y desorden en el comportamiento motor. Es difícil el contacto verbal con el paciente, quien frecuentemente se encuentra agitado. Al igual que el síndrome confusional agudo, el delirium traduce compromiso global o encefalopático difuso, con afección centroencefálico (sistema límbico) y su duración puede ser más prolongada.

En los estados anormales postraumáticos de conciencia se han empleado múltiples nomenclaturas por los diversos autores internacionales revisados (confusión, obnubilación, somnolencia, letargo, delirium, estado crepuscular, estado oniroide, catalepsia, sonambulismo, estupor y coma).

Sugerimos aquí dos categorías bien definidas: estupor en el cual el paciente si presenta comunicación con el medio ambiente que le rodea, ya sea de forma (oral, escrita, o por señas), a diferencia del coma donde no existe comunicación alguna de tipo consciente. El coma es un estado de total inconsciencia que se define como la incapacidad para obedecer instrucciones, hablar o abrir los ojos ante un estimulo doloroso.

El estupor es un estado en el cual el paciente ha perdido el alertamiento espontáneo así como su repertorio motor espontáneo. Puede, sin embargo, encontrarse agitado (estupor agitado), con repertorios motores desordenados y sin propósito. Se mantienen respuestas motoras y las funciones vegetativas.

En el coma, hay ausencia de alertamiento y comportamiento motor, así como de cualquier actividad cognoscitiva y traduce un mayor compromiso de las estructuras del tronco cerebral y de los hemisferios cerebrales. Se le asignan diferentes grados de profundidad, pero baste decir que en este estado, el paciente no responde en forma adecuada a estímulos ambientales o producidos por el examinador, logrando mantener alguna actividad refleja y vegetativa.

Las gradaciones del estupor y el coma al tratarlas de hacerlas concordar con elementos clínicos de cantidad y calidad evaluables en un examen físico o neurológico, realizable en los servicios de urgencia se pueden dividir o clasificar de la siguiente forma:

• Estupor ligero: El paciente se encuentra orientado en tiempo, persona, y espacio. Despierto, pero con cierta disminución de la capacidad para pensar, recordar o responder preguntas. Puede referir que se siente aturdido. Puede obedecer órdenes verbales o escritas.
• Estupor moderado: El paciente se encuentra orientado en persona. Puede estar desorientado en tiempo o espacio. Somnoliento pero con despertar rápido o fácil. Obedece órdenes. Sus respuestas son lentas pero lógicas, con posibles incoherencias ocasionales. Amnesia retrógrada o anterógrada de sucesos relacionados con el accidente.
• Estupor profundo: No hay respuesta verbal adecuada, en ocasiones sólo emite sonidos como respuesta (no debe confundirse este estado con la embriaguez alcohólica o la existencia de una afasia). Existen frecuentes incoherencias verbales. Obedece ordenes sencillas pero con lentitud y confusión. Tendencia marcada al sueño con despertar lento o dificultoso.
• Coma ligero o superficial: El examinador no logra comunicarse con el paciente. No habla, aunque puede quejarse vagamente. Ante el estimulo doloroso, realiza movimientos defensivos organizados hacia un fin útil (retirar el estimulo agresor). Si hay reacción de despertar (abrir los ojos ante un estimulo fuerte) es muy vaga o incompleta. En las fases más superficiales puede cruzar las piernas o adoptar otras actitudes de comodidad.
• Coma moderado: Ante el estimulo doloroso, el paciente realiza movimientos defensivos no útiles (desorganizados, no logra retirar el estimulo agresor), pero hay mímica facial que refleja la sensación de dolor. Puede haber alteración del ritmo respiratorio del tipo Cheyne Stokes o polipnea.
• Coma profundo: Ante el estimulo doloroso no hay movimientos defensivos ni mímica facial. Cuando hay compromiso del diencéfalo o del tallo cerebral, se observan crisis tónicas de rigidez que no deben considerarse como movimientos defensivos.

Los párpados están semiabiertos y la mandíbula suele estar colgante, por disminución del tono muscular. Se mantienen los reflejos osteotendinosos, a nivel plantar aún puede aparecer el signo de Babinski que nos expresa una respuesta anormal del reflejo cutáneo plantar por una lesión o afección de la vía motora piramidal, en ocasiones los reflejos osteotendinosos pueden estar muy disminuidos. Los reflejos corneal y tusígeno están disminuidos. La respiración puede ser igual a la del coma moderado, aunque generalmente se aprecia una polipnea superficial o puede existir también una ataxia respiratoria.