Una vez detectados indicios de lesión del tronco cerebral, el deterioro puede ser rápido y el coma profundo puede producirse en cuestión de pocas horas.

Algo importante a tener en cuenta, es el diagnóstico diferencial de la anisocoria por una hernia uncal, por compresión del tercer par craneal, por lo que es necesario conocer todo lo concerniente a las alteraciones en el diámetro pupilar.

Existe la anisocoria fisiológica, donde la diferencia del diámetro pupilar o tamaño de las pupilas es menor de 1mm, se observa en un 20% de las poblaciones, es más frecuente en personas con iris claro.

Esta el síndrome de Horner, que es producto de la interrupción de las fibras simpáticas que inervan el músculo dilatador de la pupila, el ojo y la cara y se caracteriza por presentar una pupila contraída (miosis), ptosis palpebral superior e inferior, enoftalmos, hiperemia ocular y anhidrosis hemifacial.

La pupila de Adie o tónica en la cual hay una parálisis del iris asociada a dilatación pupilar causada por daño de las fibras parasimpáticas postganglionares. Es habitual que aparezca en mujeres de 20 a 30 años. Estos pacientes presentan una disociación entre el reflejo de la luz y la convergencia: para verificar la respuesta a la convergencia es necesario esperar algunos segundos.

La pupila de Marcus Gunn o amaurótica o por déficit de las vías aferentes de la pupila, se ve por lesión de la retina o del nervio óptico, por neuritis óptica o retrobulbar o por una esclerosis múltiple, en esta la función del tercer par junto con las vías parasimpáticas están conservadas, lo demuestra un reflejo consensual normal, que incluso es más intenso que el reflejo directo.

La pupila farmacológica por el uso de midriáticos, en este caso la midriasis suele ser muy grande, de 7 a 8 mm, y no se contrae al instilar en el ojo pilocarpina al 1% o a menores concentraciones. La pilocarpina diluida (0.1% - 0.125%) es un medicamento parasimpático mimético, que normalmente provoca contracción pupilar (miosis), incluso cuando esta se encuentra dilatada por parálisis del tercer par craneal. La pupila farmacológica midriática puede aparecer por la administración de escopolamina, en estos casos es frecuente que esté asociada a cefalea. A veces puede permanecer oculta, si se desconoce que el paciente recibió un fármaco midriático y puede ser mal interpretada como signo indicativo de que hay un aneurisma de la arteria comunicante posterior.

Esta la dilatación pupilar por lesión del tercer par producida por la compresión aneurismática del territorio de la arteria comunicante posterior (es el aneurisma más frecuente de los que causan lesión del tercer par craneal) o por un aneurisma de la bifurcación basilar, que en ocasiones, comprime la porción proximal del nervio. Generalmente se presentan los signos característicos de una hemorragia subaracnoidea.

Otra causa de parálisis del III par con compromiso pupilar son, la alteración del reflejo pupilar por una compresión extrínseca de tumores que afectan al nervio (son más frecuentes los cordomas y los meningiomas del clivus).

Podemos mencionar además la parálisis del tercer par o parálisis del motor ocular común (POM) por una neuropatía periférica del nervio (neuropatía oculomotora), que generalmente respeta las fibras pupilares, no hay compromiso pupilar (pupila tónica), su etiología es casi siempre por una diabetes mellitus (neuropatía diabética), que es posible se resuelva al cabo de 8 semanas con el tratamiento y la compensación de la enfermedad de base, puede ocurrir también por alcoholismo, ateroesclerosis (HTA), arteritis de la arteria temporal superficial, oftalmoplejía progresiva crónica, por lo general bilateral y por miastenia gravis. Se describen también, aunque como infrecuentes, casos de lesiones intraxiales, como por ejemplo por un infarto del mesencéfalo.

El traumatismo ocular local, denominado iridoplejía traumática, puede aparecer aislada y causar midriasis o miosis traumática.

Así como la utilización de bloqueantes neuromusculares como el pancuronio o pavulon en dosis altas, adenomas hipofisarios con expansión lateral hacia el seno cavernoso, enfermedad de Lyme y lesiones del seno cavernoso, pero generalmente se acompañan de alteraciones o parálisis de varios pares craneales.

La pupila de Argyll – Robertson, habitual en la neurosífilis, la pupila se encuentra miótica, puede ser irregular, no hay respuesta fotomotora pero si a la acomodación, puede ser unilateral o bilateral, la dilatación suele ocasionarse con dificultad y por efecto de los midriáticos.

El síndrome de Parinaud, por lesión de la porción dorsal del mesencéfalo, es una parálisis supranuclear, de la acomodación, de la convergencia y de la mirada hacia arriba (parálisis de la mirada hacia arriba con respuesta normal al reflejo de los ojos de muñeca), acompañada de retención del párpado (parálisis de la mirada hacia arriba mas retracción del párpado), lo que se conoce como el “signo del sol poniente”, en mi experiencia personal, este signo lo he podido apreciar en pacientes con marcada hipertensión endocraneana, sobre todo en niños pequeños con hidrocefalia obstructiva, con aumento importante del perímetro cefálico, en estos casos es secundario a la compresión del tectum mesencefálico provocado por una dilatación de la fosita suprapineal.

En adultos lo he visto en aquellos con tumores de la región pineal, incluso dentro de los síntomas iniciales de la enfermedad, en personas jóvenes, lo he visto más en mujeres que en hombres, en estos casos, la presencia de una masa tumoral ejerce una compresión directa sobre la lámina cuadrigémina.

Finalmente, no se puede dejar de mencionar dentro del diagnóstico diferencial de la anisocoria a la prótesis ocular (ojo artificial).

Las lesiones intraorbitarias suelen provocar una alteración desigual de las ramas del tercer par, El déficit de la rama superior determina ptosis palpebral, mientras que una lesión de la rama inferior provoca alteración del descenso, de la aducción y del reflejo pupilar.

Existen criterios para reconocer las hernias uncales por tomografía axial computarizada los cuales son:

La incisura de la tienda rodea las cisternas circunpedunculares y el tronco encefálico. La relación entre el tamaño del tronco y el de la incisura es muy variable entre los distintos individuos.