Traumatismo encefalocraneano. Manual de consulta. Segunda Parte
Autor: Dr. Alberto Ochoa Govin | Publicado:  10/09/2009 | Traumatismo encefalocraneano. Manual de consulta. , Neurologia , Neurocirugia | |
Traumatismo encefalocraneano. Manual de consulta. Segunda Parte.22

La más frecuente es la lateropulsión: ella puede ser hacia uno u otro lado, si la lesión es difusa o bilateral. Si la lesión cerebelosa es unilateral, la lateropulsión se produce hacia el mismo lado donde ella asienta. La incoordinación de la marcha se pone en evidencia por los movimientos exagerados durante la misma (el paciente eleva las rodillas exageradamente y la pierna va hacia delante más de lo necesario), esto es lo que se denomina como, dismetría que se verifica al realizar las maniobras o pruebas índice nariz o talón rodilla.

 

Algunos describen la marcha cerebelosa como un andar vacilante en zig-zag con frecuentes desviaciones hacia uno u otro lado como si el enfermo fuera a caer al piso, las piernas están separadas, los brazos se encuentran abiertos, el paciente da pasos desproporcionados, y se detiene y comienza con retraso, pero a pesar de lo inseguro de la marcha, casi nunca se cae, y el trastorno no aumenta al cerrar los ojos, en lo que respecta a la descomposición del movimiento, pero si en cuanto a la desviación de la dirección de la marcha, se observan alteraciones.

 

Un paciente con un síndrome cerebeloso que se le venden los ojos y se le ordene dar 10 pasos hacia delante y 10 pasos hacia atrás varias veces sucesivas se observa, como cada vez más, este va desviándose de la línea inicial, siempre en el mismo sentido, como si estuviera caminando siguiendo los radios de una estrella, y pudiendo terminar de marchar completamente de espaldas a la dirección en que comenzó a caminar de frente. Esta exploración la denominan maniobra o prueba de la estrella de Babinski.

 

Este tipo de marcha en estrella o marcha ciega, se caracteriza por esta desviación sistemática hacia un mismo lado, el paciente al caminar con los ojos cerrados, alternativamente unos cuantos pasos hacia delante y otros tantos hacia atrás, va desviándose, trazando sobre el suelo, en su recorrido el perfil de una estrella.

 

La hipotonía: es el otro trastorno o signo cardinal del síndrome cerebeloso.

 

En el enfermo cerebeloso existe hipotonía (aumento de la pasividad y extensibilidad de las extremidades). Hay un aumento de la motilidad pasiva. Para poner en evidencia dicha pasividad se emplean varias pruebas.

 

La prueba de Holmes-Stewart o del rebote consiste en invitar al enfermo a flexionar el antebrazo sobre el brazo, mientras el que explora se opone a dicho movimiento; en un sujeto normal, cuando se suelta bruscamente el antebrazo este se dirige hacia el hombro, pero vuelve hacia delante por el tono de los músculos antagonistas; en el enfermo cerebeloso, la mano choca fuertemente, con el hombro.

 

Otros signos y síntomas de disfunción cerebelosa descritos son:

 

La dismetría donde el movimiento, aun el más elemental, es exagerado, fuera de medida, se explora con las pruebas ya mencionadas de índice nariz y talón rodilla.

 

La asinergia, donde los movimientos complejos se descomponen, no están coordinados en el tiempo.

Para explorar la existencia o no de una asinergia cerebelosa se le ordena al paciente inclinar la cabeza y el tronco hacia atrás, en un individuo normal se aprecia como este flexiona los pies y la rodillas para compensar la inclinación y no caer. En el enfermo cerebeloso estos movimientos sinérgicos compensadores dejan de realizarse y al reclinar la cabeza hacia atrás, este mantiene las piernas en extensión, y cae desplomado sino lo sujetan.

 

La adiadocinesia o disdiadocinesia. Los movimientos sucesivos tales como la pronación y la supinación de las manos (prueba de las marionetas) no pueden ser realizados con rapidez.

 

La discronometría, hay un retardo en el comienzo y en el final de los movimientos.

 

El temblor cerebeloso, el cual es amplio y de carácter intencional. Es expresión de la incoordinación del movimiento voluntario que provoca su descomposición, observándose oscilaciones marcadas.

 

Trastornos del lenguaje. La palabra es monótona, carece de modulación, “voz escandida” (lenta y silabeante) y explosiva.

 

En mi experiencia personal el síndrome típico de contusión cerebelosa postraumática lo he visto con mucha mayor frecuencia en los niños, sobre todo pequeños, en el grupo de edades entre 2 a 4 años, preescolar, que al ponerlos a caminar se puede apreciar que tienen una tendencia principalmente a caerse hacia atrás (retropulsión) o hacia un lado determinado (lateropulsión).

 

Su pronóstico y evolución clínica es mejor que en adultos, y sobre todo en los niños de edad escolar o preescolar, su evolución es mejor con relación a los niños muy pequeños donde se aprecian con mayor frecuencia posterior al evento traumático disfunciones neuropsicológicas.

 

También he podido observar que en los pacientes que presentan una afección traumática del vermis cerebeloso se manifiesta una ataxia troncular en la cual le es imposible sostener el tronco incluso sentado en el lecho, sino se sostienen bien con ayuda del examinador o un acompañante se caen rápidamente sobre todo hacia atrás y se ven obligados a, mantener un decúbito pasivo o de inercia dorsal, conservando la posición en que se les coloca en el lecho, siempre que este no contraríe la acción de la gravedad. El enfermo refiere encontrarse muy debilitado por la pérdida marcada del tono muscular.

 

Algunos autores describen la aparición del nistagmo lo cual es discutido, se plantea que este no es frecuente y solo se presenta cuando está afectado el arquicerebelo.

 

El cuadro de contusión cerebelosa no debe confundirse con el síndrome vestibular postraumático que presentan algunos pacientes con traumas a nivel de la fosa posterior o temporal que se caracteriza por presentar vértigos generalmente periféricos, de origen laberíntico, casi siempre por una laberintitis postraumática, el cual se acompaña de manifestaciones vagales, sobre todo a los cambios de posición de la cabeza (vértigo benigno de posición), que el paciente describe como una sensación angustiosa de desplazamiento y rotación, giratoria, bien si el paciente refiere que las cosas giran a su alrededor (vértigo objetivo) o si es él, el que gira alrededor de las cosas (vértigo subjetivo), incluye además la sensación de hundirse o de desplazarse violenta y súbitamente en el espacio.

 

Otros tipos de inestabilidad mal definidas, como el vahído, la tontina, un malestar, una pesadez, en la cabeza, los mareos y el desmayo, no deben ser admitidos como vértigos.


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Revista de Medicina y Ciencias de la Salud, de periodicidad quincenal, dirigida a los profesionales de la Salud de habla hispana. ISSN 1886-8924