Un signo indicativo de hernia uncal o hipocámpica inminente puede ser la impronta sobre la cara lateral de la cisterna suprasellar, se produce un aplanamiento de su forma pentagonal normal. Después de que aparece la hernia la Tomografía Cerebral (TAC) puede mostrar un desplazamiento y aplanamiento del tallo cerebral, compresión del pedúnculo cerebral contralateral, rotación del mesencéfalo con incremento ligero del espacio subaracnoideo homolateral. También, puede presentarse hidrocefalia contralateral.

Cuando el uncus o el hipocampo se desplazan a través del hiato, se produce la obliteración de las cisternas parasellares y circunpedunculares. Compresión del tallo cerebral o tronco encefálico con una elongación del área postrema. Dado que las estructuras durales se observan con refuerzo tras aplicar contraste endovenoso, éste puede servir para delinear los márgenes tentoriales cuando resulte necesario.

Al realizar un análisis, de los pacientes atendidos en Unidades de Cuidados Neurointensivos por traumatismo encefalocraneal (TEC) graves que clínicamente presentaron signos de herniación cerebral en nuestro medio podemos expresar lo siguiente.

En la etapa precoz del compromiso del tercer par craneal.

• Esta etapa no es indicativa de compresión del tronco encefálico, sino de compresión del tercer par craneal o motor ocular común.
• Las pupilas presentan una dilatación unilateral que suele ser lenta, en el 85% de los casos es de forma homolateral a la lesión.
• La motilidad ocular puede ser en forma de ojos de muñeca o normal, o ser no conjugada la mirada. La prueba calórica fría expresa una desviación homolateral lenta, puede haber un nistagmo alterado, puede ser no conjugado si hay oftalmoplejía oculomotora externa (OOE).
• La respiración es normal y la actividad motriz se caracteriza por una respuesta apropiada a estímulos nocirreceptivos y aparece el signo de Babinski contralateral.

En la etapa tardía del tercer par craneal.

• La disfunción mesencefálica se produce casi inmediatamente después de que aparecen síntomas que progresan más allá de aquellos producidos por una lesión cerebral focal (puede saltear la etapa diencefálica debido a una presión lateral sobre el mesencéfalo). La demora en el inicio del tratamiento puede determinar que los daños sean irreversibles.
• Las pupilas presentan una dilatación límbica. En cuanto a motilidad ocular, después de la dilatación pupilar hay una oftalmoplejía oculomotora externa (OOE).
• El estado de conciencia después de la oftalmoplejía oculomotora externa es estuporoso que evoluciona hacia el coma. La respiración se caracteriza por una hiperventilación sostenida, la respiración de Cheyne-Stokes es poco frecuente.
• En la actividad motriz suele haber paresia o plejía contralateral. Sin embargo, el pedúnculo cerebral contralateral puede estar comprimido contra el borde de la tienda y provocar hemiplejia homolateral, esto se conoce como fenómeno o síndrome de Kernohan, sin valor localizador. Luego, aparece una descerebración bilateral (la decorticación es poco frecuente).

En la etapa mesencefálica protuberancial superior.

• La pupila contralateral esta fija en posición media o dilatación total. En algunos casos ambas pupilas se encuentran céntricas de 5 a 6 milímetros y fijas.
• La motilidad ocular está reducida o ausente. La respiración se caracteriza por una hiperpnea sostenida y la actividad motriz se expresa con una rigidez de descerebración bilateral.
• En nuestra experiencia, desde esta etapa en adelante, el síndrome del uncus no se distingue de la hernia central.
• El efecto del desplazamiento cerebral o hernia cerebral sobre el nivel de conciencia se expresa de la siguiente manera:
• Cuando el desplazamiento desde la línea media es de 0 a 3 mm el paciente generalmente esta alerta.
• Cuando el desplazamiento es de 3 a 4 mm el paciente se encuentra somnoliento.
• Cuando el desplazamiento es de 6 a 8.5 mm el paciente presenta un estado de estupor.
• Cuando el desplazamiento es de 8 a 13 mm el paciente tiene un nivel de conciencia comatoso.

Síndrome de contusión cerebelosa.

En los pacientes con traumatismos de la fosa posterior pueden aparecer manifestaciones de disfunción cerebelosa unilaterales o bilaterales.

Trastornos de la coordinación o (ataxia cerebelosa).

Es el trastorno capital del síndrome cerebeloso postraumático; es una ataxia tanto estática como dinámica.

En la ataxia estática, sin realizar movimientos, en la posición o postura firme se comprueban oscilaciones amplias y continuas del tronco. El paciente no puede mantenerse de pie por falta de equilibrio, estas oscilaciones se acompañan también de tambaleos anormales, en relación con contracciones excesivas, alternantes, de los músculos de las piernas; a pesar de ello el enfermo no cae si cierra los ojos, por lo que el signo de Romberg es negativo.

Algo característico es que el paciente abre las piernas, para aumentar su base de sustentación. Durante la marcha se comprueba la ataxia dinámica, a los movimientos cinéticos.

Esta marcha se denomina atáxica, titubeante, asinérgica o cerebelosa, y en ella las oscilaciones o tambaleos son mayores manteniéndose también la separación de las piernas, la mirada está dirigida al suelo. La marcha se caracteriza además por ser zigzagueante, como la de una persona ebria. Por eso también algunos suelen llamarle marcha de “ebrio “. Este tipo de marcha se encuentra en pacientes que tienen alterada la coordinación de los movimientos, aunque en ellos no haya momentáneamente alteración del tono muscular o no exista una paresia o parálisis alguna.

Hay tendencia a caerse hacia un lado (lateropulsión), hacia delante (anteropulsión), o hacia atrás (retropulsión).