Mediante una tomografía computarizada o una radiografía sin contraste, se pueden observar, como criterios para reconocer una hernia central, un desplazamiento hacia debajo de la glándula pineal y además las cisternas perimesencefálicas se observan colapsadas.

Etapa diencefálica.

Temprana, puede deberse una disfunción hemisférica difusa bilateral, causada por la disminución el flujo sanguíneo secundario al aumento de la presión intracraneal o mucho más probable por una disfunción diencefálica ocasionada por el desplazamiento descendente. Esta etapa puede ser indicativa de lesión mesencefálica inminente e irreversible, pero puede ser reversible si la causa es tratada a tiempo.

El primer signo es una alteración del estado de conciencia o alerta, suele presentarse letargo y en algunos casos agitación, que posteriormente evolucionan al estupor y coma.

La respiración se manifiesta con suspiros, bostezos, pausas esporádicas, que posteriormente evolucionan a una respiración de Cheyne-Stokes.

Las pupilas se encuentran pequeñas entre 1 a 3 milímetros con un margen pequeño de contracción pupilar.

La motilidad ocular se manifiesta con movimientos errantes conjugados o ligeramente divergentes, si el movimiento es conjugado, el tronco encefálico está intacto. Por lo general, existe una respuesta positiva que es conocida como ojos de muñeca y una respuesta homolateral conjugada frente a la prueba calórica fría. Hay parálisis de la mirada hacia arriba como consecuencia de la compresión de los tubérculos cuadrigéminos superiores y del área pretectal lo que se conoce como síndrome de Parinaud.

La actividad motriz al inicio presenta una respuesta apropiada a estímulos nocirreceptivos, signo de Babinski bilateral, gegenhalten (resistencia paratónica). Si ya se presentaba una hemiparesia contralateral a la lesión, puede empeorar. Posteriormente aparece un estado de inmovilidad y reflejos de prensión y luego aparece la decorticación que en el comienzo, generalmente es contralateral a la lesión.

Etapa mesencefálica protuberancial superior.

Cuando los signos de lesión del mesencéfalo están establecidos por completo en adultos, el pronóstico es poco auspicioso por la existencia de una isquemia extrema del mesencéfalo, en esta etapa, menos del 5% de los casos logran una recuperación total aun si el tratamiento se realiza con éxito.

El paciente mantiene la respiración de Cheyne Stokes la cual evoluciona hacia una taquipnea sostenida.

Las pupilas van a estar céntricas, con dilatación moderada de 3 a 5 milímetros, fijas, en la hemorragia protuberancial, se presentan pupilas puntiformes porque la pérdida del sistema simpático deja al parasimpático sin oposición, mientras que en la hernia se suele perder también el parasimpático con lesión del tercer par craneal.

La motilidad ocular se manifiesta con el signo de ojos de muñeca y la prueba calórica fría (PCF) está alterada, puede ser o no conjugada. La lesión del fascículo longitudinal medial (FLM) conduce a una oftalmoplejía internuclear (cuando en la maniobra de ojos de muñeca o PCF se obtienen movimientos no conjugados, el ojo que hace el movimiento medial se mueve menos que el que efectúa el movimiento lateral.

La actividad motriz se manifiesta con la decorticación que evoluciona hacia la descerebración lo cual en ocasiones es de manera espontánea.

Etapa protuberancial baja bulbar alta.

La respiración es regular, superficial y rápida de 20 a 40 por minutos.

Las pupilas están céntricas de 3 a 5 milímetros y fijas.

La motilidad ocular es en ojos de muñeca y la prueba calórica fría no tiene ninguna respuesta.

La actividad motriz se caracteriza por un estado de flaccidez, signo de Babinski bilateral. En ocasiones, hay flexión de las piernas, de los miembros inferiores ante los estímulos dolorosos.

Etapa bulbar (etapa terminal).

Se caracteriza por presentar el paciente una respiración lenta, con ritmo y profundidad irregulares, suspiros y jadeos. En ocasiones hay una hiperpnea alternada con apnea.

Las pupilas están muy dilatadas en la hipoxia.

En cuanto al pronóstico de la hernia central, podemos decir que en un estudio realizado en la unidad de neurointensivismo de la clínica Mayo en los Estados Unidos en 153 pacientes que presentaban signos de hernia central (alteración del nivel de conciencia, anisocoria o pupilas fijas, anomalías motrices), el 9% se recupero completamente, el 18% tuvo consecuencias funcionales, el 10% discapacidad grave y el 60% falleció. En otros medios reportan resultados similares y otros menos alentadores con una mayor mortalidad.

Los factores asociados a una mejor evolución fueron la juventud en especial, pacientes con edad mayor o igual a los 17 años, la persistencia de anisocoria aun con un puntaje de la Escala de Glasgow en disminución y la función motriz no fláccida. El factor asociado de peor evolución fue la presencia de pupilas fijas bilaterales. Sólo el 3.5% de los pacientes presento recuperación funcional.

Las hernias uncales se producen durante la evolución de hematomas traumáticos de expansión rápida, que generalmente están situados en la fosa media lateral o en el lóbulo temporal. La lesión desplaza al uncus medio y la circunvolución hipocámpica a través del borde libre de la tienda del cerebelo, comprime el tercer par craneal y el mesencéfalo. Además, puede producir oclusión de la arteria cerebelosa posterior, como en la hernia central.

La alteración del estado de conciencia no constituye un signo precoz confiable. El signo más precoz que indica la presencia de una hernia uncal es la dilatación unilateral de la pupila. Sin embargo es poco probable, raro, que un paciente que esté cursando la etapa temprana de una hernia uncal se encuentre neurológicamente intacto, hable, este alerta y sólo manifieste anisocoria (no se deben descartar estados de agitación o confusión) antes que se produzca la compresión del mesencéfalo.