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Examenes de Medicina. Medico Interno Residente. Preguntas y respuestas examen MIR 2012 - 2013 .14
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131. Usted es el responsable de la unidad de observación de urgencias, donde tiene a su cargo cinco pacientes a los que acaba de pasarles visita. ¿A quién de ellos deberá dejar necesariamente en dieta absoluta? A un hombre de 64 años con una infección urinaria baja, que presenta glucemias capilares mantenidas entre 250 y 300 mg/dL y que está recibiendo ceftriaxona endovenosa, insulina rápida subcutánea cada 6 horas y 500 cc de suero fisiológico cada 4 horas. A una mujer de 44 años con sospecha de trombosis venosa profunda en la extremidad inferior derecha, que ha iniciado heparina de bajo peso molecular subcutánea a dosis anticoagulantes y que está pendiente de una ecografía-doppler. A una mujer de 71 años con antecedentes de hipertensión arterial, con unas cifras de presión arterial sistólica y diastólica persistente-mente mantenidas por encima de 210 y 110 mmHg, respectivamente, y en la que acaba de prescribir el inicio de una perfusión con nitroprusiato sódico. A una mujer de 32 años con una fibrilación auricular de inicio hace menos de 24 horas, en la que el intento de cardioversión farmacológica ha fracasado y que está esperando para una cardioversión eléctrica en urgencias las próximas horas. A un varón de 66 años con una neumonía en el lóbulo inferior derecho, en tratamiento con levofloxacino oral y oxigenoterapia con mascarilla facial con una concentración de oxígeno del 24% que le proporciona una saturación arterial de oxígeno por pulsioximetría del 97%-98%. 132. Un hombre de 58 años ingresa inconsciente en Urgencias en situación de parada cardiorrespiratoria, procediéndose de forma inmediata a la aplicación de maniobras de RCP avanzada. Se objetiva en el monitor fibrilación ventricular (FV), por lo que se realiza desfibrilación monofásica con carga de 300 Julios. La fibrilación ventricular persiste, motivo por el que se reinician nuevos bucles de masaje cardiaco–ventilación. ¿Cuándo considera que está indicada la administración de Amiodarona en este paciente? En caso de continuar la fibrilación ventricular después del 3º choque desfibrilatorio. Debe aplicarse desde el inicio en RCP avanzada, cuando se detecte fibrilación ventricular. Tras el primer choque desfibrilatorio, en caso de persistencia de la fibrilación ventricular. No está indicada su administración en RCP avanzada. Sólo debe administrarse si se objetiva taquicardia ventricular polimorfa. 133. Un hombre de 50 años de edad acude por dolor torácico a Urgencias. A la llegada, sufre pérdida de conciencia súbita. A la exploración, coma arreactivo, ausencia de respiración y de pulso. ¿Cuál es la primera medida que debe tomar? Aislamiento de la vía aérea mediante intubación orotraqueal y ventilación con bolsa autohinchable. Iniciar maniobras de reanimación cardiopulmonar básica durante 2 min y posteriormente conexión al monitor desfibrilador. Canalización de una vía venosa periférica para administrar adrenalina. Desfibrilación inmediata con la máxima energía. Monitorización del ritmo cardiaco y desfibrilación si fibrilación ventricular o taquicardia ventricular. 134. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es cierta con respecto a las características clínicas de la neumonía que presenta un anciano frágil comparado con un adulto con el mismo diagnóstico? Ambos tipos de pacientes, por lo general, presentan un grado de comorbilidad similar. Puede presentarse clínicamente en forma de delirium. Tienen el mismo riesgo de sufrir pérdida en sus capacidades de autocuidado. En el anciano frágil requiere mayor grado de reposo o permanencia en cama para evitar complicaciones. La edad modifica la antibioterapia empírica de la neumonía adquirida en la comunidad. 135. Atendemos en la consulta externa por primera vez a una mujer de 76 años con historia de obesidad, hipertensión, diabetes mellitus, hiperlipidemia, cardiopatía hipertensiva en fibrilación auricular con disfunción diastólica e hipotiroidismo. Tuvo una fractura de muñeca hace cinco años. Toma atorvastatina, acenocumarol, furosemida, hidroclorotiazida y levotiroxina. ¿Cuál de estos fármacos es eficaz para aumentar la masa ósea y disminuir el riesgo de fractura? Atorvastatina. Warfarina. Furosemida. Hidroclorotiazida. Levotiroxina. 136. Con respecto de las quemaduras ¿qué manifestaciones clínicas presentan las quemaduras de segundo grado? Eritema, dolor intenso y sequedad. Superficie dura y dolor escaso o ausente. Dolor intenso, formación de ampollas y exudado. Dolor escaso o ausente, exudado y ampollas. Eritema, dolor y superficie costrosa y seca. 137. Un paciente de 56 años de edad va a ser intervenido por un cáncer de esófago en las próximas cuatro semanas. Entre sus antecedentes personales destaca una cardiopatía isquémica que precisó de la implantación, 11 meses antes, de 4 endoprótesis coronarias (“stents”) recubiertas con fármacos. Por ese motivo se encuentra en tratamiento con doble antiagregación plaquetaria con 100 mg de ácido acetilsalicílico y 75 mg de clopidogrel al día. ¿Qué decisión se debería tomar sobre la antiagregación preoperatoria del paciente? Suspender ambos antiagregantes plaquetarios 7 días antes de la operación, por el riesgo de hemorragia durante la intervención. Sustituir la doble antiagregación 7 días antes de la intervención, por heparina de bajo peso molecular, a una dosis de 0,5 mg por Kg de peso cada 12 horas, administrando la última dosis 12 horas antes de la intervención quirúrgica. Suspender el clopidogrel 7 días antes de la operación y mantener el ácido acetil salicílico hasta el día de la intervención, para prevenir la obstrucción de los “stents” coronarios sin aumentar en exceso el riesgo de hemorragia intraoperatoria. Mantener los dos antiagregantes plaquetarios 7 días antes de la intervención, dado que existe un riesgo muy elevado de obstrucción de los “stents” coronarios. Suspender el ácido acetil salicílico, mantener el clopidogrel hasta la intervención y complementar con heparina de bajo peso molecular hasta 12 horas antes de la misma. 138. Una paciente de 65 años de edad, sin antecedentes de interés, es intervenida de forma urgente por presentar una colecistitis aguda. Se decide proceder a la inducción anestésica mediante 200 mg de propofol y 100 mg de succinilcolina, seguida de un mantenimiento mediante isoflurano y una perfusión de remifentanilo. Poco después del comienzo de la cirugía, los niveles de dióxido de carbono teleespiratorio comienzan a subir. Minutos más tarde la paciente presenta taquicardia de 140 latidos por minuto, con frecuentes extrasístoles ventriculares, y descenso de la saturación de oxígeno medida por el pulsioxímetro, a la vez que se aprecia una mayor dificultad para la ventilación mecánica pero sin disminución del volumen minuto. Se obtiene una gasometría arterial que muestra hipoxemia, hipercapnia y acidosis metabólica. Se mide la temperatura, obteniendo 39 grados centígrados. ¿Cuál es la actitud adecuada? La paciente tiene un despertar intraoperatorio que causa la taquicardia y el resto de los hallazgos. El procedimiento adecuado es aumentar la proporción de isoflurano en el gas inhalado, además de administrar un opiáceo para reforzar la analgesia. El diagnóstico más probable es una sepsis de origen biliar. Se deben obtener hemocultivos, administrar un antibiótico de amplio espectro, paracetamol intravenoso y aumentar la proporción inhalada de isoflurano para profundizar la anestesia. La taquicardia y las extrasístoles ventriculares sugieren que la paciente presenta un síndrome coronario agudo que causa el resto del cuadro clínico. Se debe realizar urgentemente un electrocardiograma y administrar betabloqueantes y nitroglicerina intravenosa. Probablemente es una reacción anafilactoide a alguno de los fármacos anestésicos. El tratamiento correcto incluye administrar antihistamínicos y corticoides, además de otras medidas de soporte vital avanzado que se puedan precisar. El cuadro clínico podría corresponder a una hipertermia maligna y es una urgencia vital. Se deben descartar otras causas de hipertermia, suspender el isoflurano y administrar oxígeno al 100%, además de prepararse para la administración urgente de dantroleno sódico si se confirma el diagnóstico. 139. Paciente de 17 años que acude al servicio de urgencias por fiebre y odinofagia intensa, con disfonía y rinorrea serosa. En la exploración se aprecian amígdalas palatinas hipertróficas y eritematosas. ¿Cuál es el tratamiento inicial? Paracetamol. Corticoterapia. Amoxicilina. Bencilpenicilina benzatina. Oseltamivir. 140. La asociación, en un mujer de 42 años, de una parálisis de IX y X pares craneales izquierdos (disfonía y disfagia) con acufenos pulsátiles en el oído izquierdo, debe hacer descartar en primer lugar una de las siguientes enfermedades: Linfoma de la orofaringe. Neurinoma del acústico. Carcinoma papilar de tiroides. Paraganglioma yugulo-timpánico. Angiofibroma de nasofaringe. 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