Examen de la herida.

La inspección de la herida debe realizarse tomando tedas las precauciones para no contribuir a la sepsis. No es recomendable introducir instrumentos en la lesión con fines de exploración. La sa­lida de cerebro macerado y sangre es un hallazgo casi constante en los heridos agitados. Con la curarización y el uso de la hiperventi­lación cesa la herniación cerebral. Ante la sospecha de infección, es necesario hacer un estudio bacteriológico de la herida.

Examen del tórax, el abdomen y las extremidades.

Es obligatorio en el lesionado encefalocraneano descartar otras lesiones corporales. La hemorragia y el distrés respiratorio son causas de muerte en las primeras 24 h en los heridos de guerra.

En los heridos encefalocraneanos por armas de fuego en la vida civil, el distrés respiratorio es el primer signo que nos indica la presencia de un hematoma intracraneal. La depresión del nivel de consciencia, la arreflexia generalizada, la midriasis y la hipotensión arterial antes de realizar la intervención quirúrgica, constituyen una señal de mal pro­nóstico.

El shock hemorrágico es capaz de ocasionar 23,9% de las muertes quirúrgicas.

Examen de los signos vitales.

Cuando existe hipertensión o hipotensión arterial la mortalidad es elevada.

En un estudio de 93 heridos, donde se correla­cionaron la presión arterial en el momento de ingresar y la mortalidad, se comprobaron los resultados que aparecen en la tabla 33.

Tabla 33. Correlación entre la presión arterial y el porcentaje de mortalidad.

Presión arterial                         Mortalidad (%)

Normal                                                57

Hipotensión arterial                              78

Hipertensión arterial (> 160 mm Hg)       93

Son signos graves la taquicardia con aumento de la presión ar­terial, los trastornos del ritmo respiratorio (respiración de Cheyne­-Stokes o respiración lenta, profunda y estertórea) y la fiebre mayor de 39° C.

Exámenes paraclínicos en tiempo de guerra.

Radiografías de cráneo.

Deben hacerse siempre, aún en las heridas más pequeñas y apa­rentemente insignificantes. Pueden ser suficientes 2 vistas: posteroanterior y lateral. Si se considera se indicarán placas en otras posi­ciones (tangencial, towne, axial).

Es conveniente, antes de realizar el estudio radiológico, extraer los cuerpos extraños principalmente las piedras, que se encuentren en el cuero cabelludo, pues pueden crear confusión en la interpre­tación de los hallazgos. En las placas es necesario prestar atención a los orificios de entrada y salida del proyectil, la localización de los fragmentos de metralla, el sitio de las esquirlas, las líneas de fracturas y el compromiso de los senos perinasales.

A todo combatiente en estado de coma o que presente signos neurológicos sin antecedentes de traumatismo craneoencefálico se le debe indicar radiografías de cráneo. La realización de otros estudios dependerá del diagnóstico de lesiones o heridas en otras regiones.

En los heridos por balines se deben realizar radiografías sucesivas de cráneo pues los cambios de posición de los pelets puede indicar desarrollo de un absceso a su alrededor, migración subdural o intra­ventricular.

Otros exámenes.

La extracción de sangre para determinar el hematocrito, la hemoglobina, el grupo sanguíneo, gasometría, se realiza mientras se preparan las condiciones para la operación.

Tratamiento médico preoperatorio.

En esta etapa, el tratamiento médico preoperatorio consiste en reforzar las medidas tomadas en el centro de asistencia médica calificada o cumplirlas si no se hicieron estas son: reanimación circulatoria y respiratoria, transfusiones, soluciones macromoleculares, corticoesteroides, analépticos cardiovasculares, tratamiento antiinfeccioso general o local, desinfección de los ojos, las orejas, la nariz, inmovilización de los miembros.

Prioridad para la intervención quirúrgica.

La prioridad está determinada por el peligro de perder la vida.

Las operaciones urgentes de tórax, abdomen, heridas vasculares y amputaciones traumáticas, deben realizarse antes que la operación de cráneo, excepto, en el sangramiento activo de un gran seno venoso, de la duramadre o la existencia de una masa intracraneal expansiva. Es posible realizar al mismo tiempo la operación de la cabeza y la intervención de las otras lesiones.

El neurocirujano debe darle prioridad quirúrgica a las siguientes situaciones:

• Hemorragia incontrolable del cuero cabelludo.
• Hemorragia meníngea.
• Hematoma subdural.
• Herida que afecta los ventrículos cerebrales.
• Hernia cerebral progresiva a través de la herida craneal.
• Profundización del estado de coma y agravación de los signos neurológicos, o ambos.