Si se presentan signos de hipertensión intracraneal y edema cerebral corresponde indicar alguna solución hipertónica y unos diuréticos tubulares o ambos:

• Manitol a 20% (1 gramo/Kilogramo de peso, vía intravenosa (iv))
• Glicerol (1,5 g/Kg. de peso, oral)
• Furosemida (1-2 miligramos/Kilogramo de peso, vía intravenosa (iv))
• Tounier-Lasserve y colegas usaron la siguiente solución, que llamaron "Triple", en la guerra de Cambodia:
• Manitol a 5%: 500 ml.
• Sulfato de magnesio a 15%:60 ml.
• Novocaína a 1%: 60 ml
• Dextrosa a 30%: 60 ml.

-       Administrar antibióticos. Penicilina y cloranfenicol o ampicilina vía intravenosa (iv).

-       Indicar anticonvulsivantes. Difenilhidantoína sódica: 250 miligramos vía intravenosa (iv), lentamente. Fenobarbital: 200 miligramos vía intramuscular (im).

-       Prevenir el tétanos (Toxoide tetánico).

-       En las heridas en el cuero cabelludo: Si hay sangramiento se puede controlar la hemorragia con un ágrafe de Michel que tome la piel y la galea. Se afeita el cuero cabelludo periféricamente a los bordes de la herida protegiendo ésta con un apósito estéril. Después se puede aplicar mercurocromo, o sulfanilamida en polvo, o cloranfe­nicol en polvo, o kanamicina, a la herida y hacer una sutura primaria del cuero cabelludo si la evacuación se retrasa. Esto retarda el paso de la infección desde los tejidos superficiales al espacio intracraneal. Se debe tener en cuenta que las laceraciones pequeñas en el cuero cabelludo se asocian con heridas penetrantes en el cráneo con extensas lesiones cere­brales.

-       No usar drogas depresoras del centro respiratorio.

-       Cateterismo nasogástrico y de la vejiga en el herido en coma.

-       Registrar en el documento de evacuación: el tiempo desde que el combatiente fue herido, el estado de la conciencia cuando se examinó por primera vez, si existe parálisis de una o más extremidades, la frecuencia del pulso, la presión arterial, el ritmo respiratorio y su frecuencia, u otros datos que se consideren útiles.

-       El médico debe recordar que son signos graves de lesión cerebral los siguientes: coma profundo sin respuesta al dolor, respiración irregular y rápida, taquicardia y aumento de la presión arterial, anisocoria o midriasis paralítica, rigidez de decorticación o descerebración.

-       Los heridos y lesionados del encéfalo tienen alta prioridad de evacuación.

Examen clínico.

El examen físico del herido comprende:

• El examen neurológico.
• El examen de la herida de la cabeza.
• El examen del tórax, el abdomen y las extremidades; si existen otras lesiones o heridas.
• Los signos vitales.

Examen neurológico.

Un examen neurológico mínimo debe incluir:

• Estado de la conciencia.
• Examen de las pupilas.
• Motilidad ocular y de las extremidades.
• Examen de los reflejos.
• Examen del lenguaje (en el herido consciente).

Una profundización del estado de inconsciencia, a pesar de un tratamiento enérgico de la hipertensión intracraneal, puede significar la existencia de un sangramiento cerebral difuso, sangramiento intra­ventricular, lesión directa de los núcleos basales y lesión del tallo cerebral. El coma es un signo siempre de pronóstico grave. En los heridos de la vida civil se ha comprobado el valor de la es­cala de Glasgow. En 342 veteranos, 15 años después de la guerra de Vietnam, se comprobó que 53% no perdió el conoci­miento o lo perdió momentáneamente al ser herido, 41% estaba alerta en el primer examen neurológico, 19% estaba letárgico pero despertaba y obedecía las órdenes en el examen inicial 3 horas después del trauma y 15% presentó inconsciencia prolongada. De los heridos en la porción basal del prosencéfalo, en el área entre el quiasma óptico y la comisura anterior y lateral, y los heridos bajo el núcleo lenticular, 73% presentó inconsciencia más prolongada; lo que sugiere que dicha topografía cerebral está fundamentalmente relacionada con la formación reticular.

Son signos de daño en los ganglios basales y en el mesencéfalo, la asociación de midriasis, la rigidez de descerebración y los trastornos profundos en la circulación y la respiración.

La dilatación pupilar unilateral (anisocoria) acompaña a las le­siones cerebrales homolaterales importantes. A veces, la dilatación pupilar puede ser por un trauma ocular directo u orbitario. La midriasis bilateral paralítica asociada con el coma, la depresión respira­toria y la hipertermia son señales de muerte inminente. En las frac­turas de la base y en las heridas mastoideas se puede constatar parálisis de los nervios oculomotores y de los nervios facial y acús­tico.

Los trastornos motores, parálisis o paresias, de las extremidades (hemiplejia, monoplejia, cuadriplejia) son frecuentes. Las heridas sa­gitales o parasagitales ocasionan paraplejía espástica. De 506 heridos norteamericanos en Vietnam, 32,8% presentó algún tipo de déficit motor. Cuando hay parálisis espástica, es por una contusión cerebral focal; o la compresión del cerebro por hemorragia, edema o cuerpo extraño. Habitualmente, la pérdida de fuerza muscular mejora después de la operación. La parálisis flácida tiene peor pronóstico funcional.

Los trastornos afásicos causados por lesiones cerebrales en la región frontotemporal izquierda son diversos. Si no hay parálisis o el trastorno motor del lado derecho es discreto hay posibilidades de recuperación de la disfasia.

La arreflexia generalizada acompaña al coma profundo. La hiper­reflexia generalizada, el signo de Babinski y la rigidez de nuca son evidencias de una hemorragia extensa en el espacio subaracnoideo. F. E. Watkyn llamó la atención sobre lo común de la pérdida del reflejo cutáneo abdominal del lado lesionado, y la paresia de los músculos faciales del mismo lado en las lesiones frontales.