Debe sospecharse una herida ventricular cuando en las radio­grafías de cráneo las esquirlas están situadas en dirección hacia los ventrículos, o en este nivel, un fragmento óseo o metálico cambia de posición con los movimientos de la cabeza. Son de valor las radiografías estereoscópicas tomadas en posición anteroposterior y lateral, pues ellas ofrecen una dimensión de profundidad de los cuerpos extraños y ayudan a detectar los desplazamientos de po­sición.

Las heridas ventriculares deben ser tratadas quirúrgicamente con la mayor urgencia posible. En el cráneo puede existir estallamiento, en dependencia del tamaño del proyectil y del ángulo del impacto. En el grado de lesión en la duramadre interviene además del tamaño y la velocidad del proyectil, la acción destructiva de las esquirlas y de otros agentes extraños.

El desbridamiento de la herida debe incluir todo el trayecto, hasta el ventrículo inclusive. El túnel excavado por el proyectil está ocu­pado frecuentemente por pulpa cerebral, coágulos, esquirlas y frag­mentos metálicos. La presión cerebral disminuye a medida que se extraen el tejido cerebral necrótico y los coágulos. El orificio de penetración del ventrículo puede estar casi ocluido y tener forma de hendidura, por la presión que ejerce sobre la pared ventricular el edema del tejido cerebral adyacente. El desbridamiento ventricular debe hacerse bajo visión directa, con adecuada iluminación del campo operatorio; se extraen los coágulos, cuerpos extraños, tejido necrótico, esquirlas y fragmentos metálicos. Una vez realizada la limpieza operatoria de la cavidad ventricular no se debe ocluir el orificio del ventrículo con un fragmento de Gelfoam u otro material, pues puede constituir un foco avascular para la infección, obstruir el agujero de Monro, o el acueducto de Silvio, o quedar flotando libre­mente en una cavidad poroencefálica. Al finalizar la operación se debe cerrar totalmente la abertura de la duramadre, si es necesario con injerto, para evitar la fístula de líquido cefalorraquídeo (LCR).

La mortalidad de las heridas ventriculares es alta, 33,7% en una serie de 77 casos y 28,5% en otra de 49. La hemorragia intraventricular, la lesión de centros vitales y la ventriculitis postope­ratoria son las causas principales de muerte en este tipo de heridas.

Heridas en los grandes senos venosos de la duramadre.

Los fragmentos de metralla y los proyectiles de alta velocidad pueden producir contusión, compresión, laceración o sección de un seno venoso de la duramadre. El seno más frecuentemente lesionado es el seno longitudinal superior, le sigue el seno lateral. También pueden afectarse el seno longitudinal inferior, el seno sigmoideo, el seno recto, el seno petroso superior y la prensa de Herófilo.

Los signos clínicos dependen, en parte, del lugar en que el seno es comprometido. Las heridas en el seno longitudinal superior en su tercio anterior por delante del flujo venoso rolándico, causan hemi­paresia o hemiplejia, hiperreflexia osteotendinosa y arreflexia de los cutáneos abdominales. En el nivel del tercio medio, paraplejia, triplejia o cuadriplejia. Y en el tercio posterior son significativos los trastornos visuales, hemianopsia o ceguera. Coexiste, casi siempre, en todas las localizaciones anteriormente referidas, estupor o coma. Las heridas en el seno lateral y en la prensa de Herófilo causan sín­tomas motores, visuales y cerebelosos. La lesión en el seno sig­moideo afecta a los nervios facial y acústico.

Es importante antes, durante y después de la intervención quirúr­gica, mantener el volumen sanguíneo y la presión arterial del lesio­nado para evitar la trombosis venosa.

Cuando se sitúa al herido en la mesa de operación no se debe colocar su cabeza en una posición elevada, con el fin de disminuir el sangramiento del seno, ya que ello puede producir un embolismo aéreo con consecuencia fatal.

El cuero cabelludo se desbrida de forma usual al exponer el foco de fractura. Antes de proceder a explorar el punto de laceración en la pared del seno, es fundamental una adecuada exposición quirúrgica del área. Se hacen 1 ó 2 agujeros de trépano en el cráneo del hemisferio cerebral menos dañado y se reseca el hueso hacia el punto de depresión del seno, para extraer las esquirlas y los coágulos. Si ocurre una hemorragia se controla mediante compresión por un al­godón prensado y aspiración. Se completa la craniectomía, se co­locan suturas de tracción a cada lado del seno, y una vez aumentada la fuerza de la aspiración, se retiran las esquirlas. Si una de ellas está dentro de la luz del seno, no se extrae. Igual conducta debe seguirse en caso de lesiones pequeñas en la pared del seno que estén ocluidas por coágulos no contaminados.

Si el seno está completamente dividido pero existen coágulos en sus dos extremos es mejor dejarlos y no aspirarlos. Si por el con­trario el seno está totalmente dividido y sangrando hay que ligarlo con seda u ocluirlo con un clip. Las laceraciones pequeñas en los senos se cierran suturando los bordes de la pared sobre un pequeño fragmento de Gelfoam u Oxycel, o aplicando un clip. En las lace­raciones mayores, debe usarse un fragmento de músculo fijado me­diante sutura de apoyo con los hilos utilizados para la tracción. Si hay sangramiento en el espacio entre el cráneo y el seno, se controla mediante la colocación de fragmentos de Gelfoam o músculo, los cuales se mantienen in situ mediante puntos de tracción entre el margen de la durarnadre y la galea. El porcentaje de mortalidad en una serie de 112 casos de heridas penetrantes en el cerebro que afectaron los senos de la duramadre fue de 11,6%.

Tratamiento del combatiente en el sitio donde es herido (campo de batalla, refugios y otros).

La asistencia premédica al herido sólo puede limitarse a:

Cubrir la herida en la cabeza con un apósito y realizar un vendaje compresivo para cohibir la hemorragia. Si las condiciones lo permiten se debe puncionar una vena y administrar, por venoclisis, Ringer-lactato y dextrosa a 5% o ambos.

Si el herido está consciente se le pueden administrar analgé­sicos por vía intramuscular u oral.

Si hay pérdida del conocimiento es necesario:

• Llevar a cabo las medidas de reanimación respiratoria: ex­tracción de cuerpos extraños, coágulos, secreciones en la boca y aplicar respiración boca-boca o boca-nariz.
• Mantener permeable la vía aérea.
• Colocar al herido en decúbito lateral, con los pies en una posición más elevada para que permita un drenaje postural de las secreciones orales.
• No usar drogas que depriman el centro respiratorio.