La indicación quirúrgica es dudosa si después de la reanimación adecuada el herido presenta:

• Midriasis bilateral.
• Reflejo corneal ausente.
• Reflejo vestibuloocular ausente.
• Rigidez de descerebración.
• Respiración irregular.
• Ausencia de respuesta al estímulo doloroso.

Tratamiento quirúrgico.

Principios generales del tratamiento.

• Las heridas encefalocraneanas deben ser desbridadas cuanto antes, reparando los órganos lesionados.
• La lesión craneal debe ser expuesta de forma adecuada y tratada en principio mediante una craniectomía. En algunos casos, cuando existe una herida ocular o facial con ingreso del proyectil o de los fragmentos de metralla a través de la base del cráneo, se debe hacer una craneotomía osteoplás­tica.
• Deben extraerse todas las esquirlas, fragmentos metálicos o, cuerpos extraños. Se exceptúan los situados en localizaciones inaccesibles con peligro de que la búsqueda produzca más daño cerebral.
• La duramadre debe ser suturada completamente.
• El cierre del cuero cabelludo debe hacerse en dos planos, galea y piel.
• En el postoperatorio es necesario indicar antibióticos y anti­convulsivantes.
• Hay que evitar las complicaciones que pueden conducir a la deformidad, la incapacidad y la muerte.

Requisitos necesarios para realizar la operación.

En el herido

Es fundamental, antes de la operación, que se logre la recupe­ración funcional de los sistemas respiratorio y circulatorio en el lesionado. Debe tenerse presente que durante el restablecimiento cardiocirculatorio puede acelerarse el deterioro clínico por las lesiones intracraneales; de ahí que a veces es necesario tratar al mismo tiempo, como ya se señaló, las heridas causantes de hipovolemia y shock, y las heridas en la cabeza.

Por parte del personal facultativo y técnico.

El tratamiento quirúrgico de las heridas encefalocraneanas en tiempo de guerra debe ser realizado por un neurocirujano o un ci­rujano general con experiencia en el cuidado de las lesiones traumá­ticas del sistema nervioso central. El equipo neuroquirúrgico debe estar constituido por un cirujano ayudante, un anestesiólogo o técnico de anestesiología, dos enfermeras (instrumentadora y circulante) y un auxiliar del salón de operaciones.

De acuerdo con la experiencia de la Segunda Guerra Mundial, es conveniente que cada centro asistencial especializado con amplio vo­lumen de camas de hospitalización, cuente con dos equipos de neuro­cirujanos, en un régimen de trabajo de 12 horas de labor y 12 horas de des­canso. En cada turno, se pueden realizar de 5 a 8 operaciones grandes de neurocirugía. El gran volumen de trabajo neuroquirúrgico en la guerra y las difíciles condiciones de vida producen rápidamente gran fatiga física del personal; lo que repercute en el juicio y las decisiones médicas.

Del instrumental, los equipos y otros medios.

El neurocirujano requiere durante la intervención de una adecuada iluminación del campo operatorio. El uso de la lámpara frontal o de separadores lumínicos facilita el trabajo en el trayecto de la herida cerebral, estrecha y profunda. El instrumental básico de neurocirugía, el electrocoagulador y el aspirador eléctrico son imprescindibles. Los medios para hacer la hemostasis de los diferentes tejidos y el ma­terial de sutura apropiados no deben faltar.

Logros contemporáneos de la neurocirugía militar en esta esfera fueron:

• Técnicas microquirúrgicas para el desbridamiento cerebral.
• Coloración intraoperatoria mediante tinte especial (azul dimifén) del tejido cerebral desvitalizado.
• Uso de sonda ultrasónica para la búsqueda de esquirlas y cuerpos extraños.
• Extracción magnética de los cuerpos extraños metálicos.
• Completamiento de la hemostasis cerebral y prevención de la infección utilizando espuma hemostática preparada con kanamicina y gentamicina.

Preparación del herido para la operación.

Preparación del cuero cabelludo.

Es conveniente lavar la cabeza con agua oxigenada y con jabón si los cabellos están pegados por la sangre ya seca; el pelo debe ser cortado con tijera, el cuero cabelludo puede ser rasurado usando una máquina de afeitar de uso personal. El procedimiento se facilita si se hace a favor de la dirección de crecimiento del cabello y no en sentido contrario.

Antes de aplicar localmente los agentes para la desinfección, conviene volver a lavar con agua hervida y jabón, frotando suave­mente la piel. En la desinfección preoperatoria, pueden emplearse alcohol y timerosal, solución de iodo a 2,5% y alcohol yodado, isodine en espuma y solución y alcohol, hibitane, entre otros.

Anestesia.

En la Segunda Guerra Mundial se usaron fundamentalmente 3 tipos de anestesia en neurocirugía:

• La anestesia local, principalmente en heridos en estado de coma o en heridos conscientes y cooperadores; se infiltró en el cuero cabelludo hidrocloruro de procaína con algunas gotas de epinefrina, a la que Descuns añadió penicilina cristalina preoperatoria.
• La anestesia barbitúrica vía intravenosa (iv) con tiopental sódico. Su utilización requiere una buena sedación
• La administración intratraqueal de óxido nitroso-oxígeno-éter.