Imagenología

La utilidad de los rayos X de cráneo es bastante cuestionada por que brinda, en caso de ausencia de fractura, una falsa tranquilidad al médico y a los padres. Este estudio, no excluye la presencia de un hematoma intracraneano además, la presencia de una fractura de cráneo en un niño con traumatismo encefalocraneal (TEC) es de una frecuencia tan alta que al demostrarla no puede obtenerse ninguna conclusión en cuanto a su gravedad.

El examen de lesión frente a un niño con traumatismo encefalocraneal (TEC) moderado o severo es una tomografía axial computerizada (TAC) simple de cráneo. En un TEC leve o si la condición neurológica es estable, este estudio solo debe ordenarse cuando se sospeche un hundimiento de cráneo.

PRONÓSTICO, SECUELAS Y REHABILITACIÓN DE LA LESIÓN CEREBRAL POSTRAUMÁTICA.

Fisiología de la recuperación neurológica.

La recuperación de las funciones neurológicas perdidas después de un traumatismo encefalocraneal (TEC) depende de una serie de factores neu­ronales y gliales que se pueden resumir en tres eventos principales: sinaptogénesis, desenmascaramiento y reorganización funcional. (93,94)

Sinaptogénesis.

Cuando se resuelven el edema cerebral y la diasquisis neuronal se inician unos procesos activos de limpieza de elementos neuronales averiados, se­guidos por una proliferación de factores de crecimiento neurotróficos -norepinefrina, acetilcolina, glutamato y proteína MAP2, entre otros ­que estimulan el binomio glía-neurona. Estos brotes de neuronas mielinizadas sólo alcanzan pocas micras; sin embargo, la gliosis reactiva puede ser abundante y en algunos casos exagerados, lo que limita el grado de recuperación funcional.

En un ambiente propicio la sinaptogénesis determina el uso o desarro­llo de nuevas vías, lo que se conoce como plasticidad neuronal, la cual es mayor en los niños y su efectividad está limitada por la edad del paciente.

Desenmascaramiento.

Es el reclutamiento de sinapsis inactivas, pero intactas estructuralmente, cuando falla o está alterado su sistema dominante fisiológico natural, con el fin de servir de vía alternativa para ejercer nuevas funciones.

Reorganización funcional

Áreas marginales al sitio afectado pueden asumir las funciones de las áreas dañadas, principalmente en lesiones de la corteza motora. Después de una lesión periférica el mapa central corporal, conocido como homúnculo, puede sufrir procesos de reorganización funcional al recibir e interpretar aferencias de zonas adyacentes al área afectada, reasumiendo de esta ma­nera, aunque sea parcialmente, el control central.

Pronóstico funcional

El pronóstico para la recuperación neurológica depende, principalmente, del grado y extensión de la lesión inicial, el tratamiento oportuno del trau­ma y la prevención de la lesión secundaria.

En pacientes que sufren traumatismo encefalocraneal (TEC) severo, el pronóstico inicial depende de:

1.     Gravedad de la lesión establecida por la escala de Glasgow; cuando es menor de ocho la mortalidad es cercana al 70%.

2.     Edad del paciente.

3.     Tiempo del coma.

4.     Duración de la amnesia postraumática.

5.     Respuesta motora al estímulo doloroso. Se consideran de mal pro­nóstico las respuestas flexoras o extensoras.

6.     Gravedad de la lesión establecida por la tomografía computariza­da.

7.     Inicio de la rehabilitación.

Rehabilitación

El proceso de rehabilitación se inicia con la identificación del estado fun­cional. Para organizar un esquema completo de rehabilitación física y ocu­pacional se buscan específicamente los siguientes parámetros:

1.     Pérdida de funciones específicas. Se aplica la escala de Berthel (ver tabla 37) para establecer las actividades de la vida diaria -máximo 20 puntos. (20, 25,94)

Tabla número 37. Escala de Berthel

Parámetro                          Puntaje

Alimentación                      2

Aseo personal                    2

Intestino                             2

Vejiga                                2

Vestido                              2

Traslado silla/cama             2

Uso sanitario                      2

Independencia/movilidad      2

Escaleras                          2

Baño                                 2

2.     Pérdida del control postural. Se evalúa inicialmente el control del tronco y posteriormente el equilibrio y la coordinación motora.

3.     Pérdida de la función de las extremidades. En los pacientes hemi­pléjicos la recuperación del miembro inferior es más rápida que la del miembro superior; esta recuperación es en promedio de seis meses, pero el lapso puede ser hasta un año. En los miembros superiores la recupera­ción inicialmente es en el codo, seguida por el hombro y culmina con la mano. Se espera buena recuperación funcional si al primer mes hay opo­sición del pulgar y dorsiflexión del pie.