Abscesos cerebrales.

El absceso cerebral puede ser único o multilocular. La colección purulenta se localiza en el sitio del desbridamiento original o donde están los fragmentos óseos o metálicos retenidos; esto ocurrió en 50% de los casos informados por Meirowsky según Pitlyk. Puede no existir una relación anatómica entre el sitio de los frag­mentos y la localización del absceso.

P. J. Pitlyk estudió experimentalmente en perros los efectos de las esquirlas retenidas en el tejido cerebral. La implantación de fragmentos de hueso estéril y esquirlas contaminadas les causó in­fección a 8 y 4%, respectivamente. La implantación de fragmentos de forro de piel y de cuero cabelludo, con o sin hueso, aumentó el porcentaje a 69. Los autores opinan que son estos últimos elementos los que tienen importancia para la infección. Según ellos, las es­quirlas en sí provocan una reacción inflamatoria a través de un mecanismo químico y además son portadoras de los contaminantes usuales.

A diferencia del absceso de épocas de paz, el absceso de las heridas de guerra es menos encapsulado; los organismos causantes son menos virulentos ya que predominan los gérmenes gramnegativos, y en 50% de los casos el absceso se relaciona con esquirlas no extraídas durante la operación.

Son señales sospechosas de la presencia de un absceso: cefalea progresiva, irritabilidad, estupor, convulsiones, signos de hipertensión intracraneal, aumento súbito de la temperatura corporal, abomba­miento de la herida, presencia de fungus cerebral y leuco­citosis, aumento en el líquido cefalorraquídeo (LCR) de las proteínas y de los linfocitos.

El tratamiento del absceso mediante aspiraciones repetidas e inyección de antibiótico en la cavidad no es exitoso en general. El método de drenaje continuo puede ser a veces efectivo. El tra­tamiento de elección para el absceso cerebral es el redesbridamiento de la herida, la extracción de todos los cuerpos extraños, la exéresis radical del absceso, la irrigación de la cavidad con antibióticos a través de uno o varios catéteres y el uso de antibióticos.

Fístula del líquido cefalorraquídeo (LCR).

La fístula del líquido cefalorraquídeo (LCR) ocurrió en el 0,63% de 1 732 heridos encefalocraneanos que informó el Dr. Hammon. Son las fracturas que afectan los senos paranasales frontal y etmoides, las que presentan más in­cidencia de rinorrea. Un tercio de estas fracturas de la base son discontinuas. A veces el diagnóstico no es fácil, pues no siempre se observa la salida de LCR. La presencia de aire en las radiografías de cráneo, en los espacios subdural, subaracnoideo y sistema ven­tricular, orientan al diagnóstico. La fístula del líquido cefalorraquídeo (LCR) puede cerrar es­pontáneamente o con punciones lumbares diarias. El cese espontáneo de la fístula es difícil porque el proyectil ocasiona una extensa des­trucción ósea y de la duramadre, a diferencia de la fístula del líquido cefalorraquídeo (LCR) en los traumatismos cerrados de cráneo. Cuando el cierre de la fístula es impedido por la presencia de fragmentos de membrana del seno, esquirlas o cuerpos extraños en el defecto meníngeo, es necesario realizar una intervención quirúrgica, en la cual se com­prueba que el daño de la duramadre es grande y que la fractura craneal es mayor que la visualizada en las radiografías.

La reparación de la duramadre puede requerir un injerto de pericráneo o fascia. Campbell recomienda en los defectos de duramadre adyacentes; al lóbulo frontal, operar por vía extradural mediante un colgajo unifrontal o bifrontal Si la lesión está a nivel del seno etmoidal la mejor vía. es la intradural. En los defectos pequeños se puede utilizar para hacer la plastia, un colgajo de du­ramadre obtenido de la crista galli. Si se utiliza injerto, éste debe extenderse 5 a 10 mm más allá del defecto circular de la duramadre.

Otras complicaciones.

Otras complicaciones observadas en los heridos encefalocraneanos en las guerras son: hemorragia gastrointestinal por úlcera gástrica sin re­lación con un traumatismo abdominal, tromboembolismo pulmonar, neumonía, embolismo aéreo y graso por fracturas ósea, paro cardíaco durante la operación, exanguíneo de un seno venoso dural y focos de supuración metastáticos articulares.

Mortalidad.

La experiencia de la guerra de Vietnam indica que 35 a 40% de todas las muertes de combate son por heridas de la cabeza, el porcentaje de probabilidad de recibir una herida en la cabeza o en el cuello, es de 9 a 12. "La cabeza es la más expuesta en el combate, ya que el soldado monitorea constantemente el entorno por medio de sus estructuras neurosensoriales exterorreceptivas (ojos, oídos, nariz)."

Las muertes por lesiones encefalocraneanas, incluidos los traumatismos por accidentes de vehículos automotores, consti­tuyeron 42,5% de los pacientes quirúrgicos hospitalizados que fa­llecieron en Vietnam.

Existe diferencia significativa en la re­lación entre el agente lesionante y la mortalidad (por bala 13,3%, por metralla 6,8%) pero no referente a la localización del orificio de entrada en relación con la población total.

La mortalidad quirúrgica de las heridas encefalocraneanas en las guerras ha ido disminuyendo progresivamente con el tiempo, como se puede comprobar en la tabla 34.

La tabla 35 muestra la mortalidad quirúrgica de los heridos que ingresaron vivos entre las 2 a 6 horas de recibir la lesión.

En la guerra de Vietnam de 1.127 heridos encefalocraneanos vivos, a la semana de recibir la herida, falleció el 8%.

Las principales causas de muerte temprana son:

• La extensión del daño cerebral.
• El hematoma intracraneal postoperatorio.
• El edema cerebral.
• Las infecciones.