PREGUNTA 6: ¿NEUROINTENSIVISMO DE EMERGENCIA?

1. LESIÓN DIFUSA TIPO III ó IV.
2. En ausencia de TAC: paciente con Escala de Glasgow para el Coma (EGC) <9 (o superior a 9 pero degradándose), sin evidencias de lesión focal (por exploración quirúrgica u otros medios diagnósticos).

Tratamiento clínico intensivo del traumatismo encefalocraneal (TEC) por etapas (*):

Etapa A:

• Monitoreo de la presión intracraneal (PIC) por ventriculostomía en pacientes que no obedecen órdenes. Si presión intracraneal (PIC) > de 20 torr, drenar líquido cefalorraquídeo (LCR) hasta normalizarla.
• Anticonvulsivantes en pacientes con alto riesgo.
• Prevención del vasoespasmo (nimodipina) si hemorragia subaracnoidea.
• Impedir temperatura corporal > 37ºC.
• Evitar rotación/lateralización de la cabeza y elevarla 30º (posición Fowler).
• Garantizar volemia normal, oxigenación suplementaria SIN hiperventilación y perfusión cerebral normal.
• Si no mejora (parámetros clínicos y/o instrumentales) en pocas horas, iniciar hiperventilación suficiente para PaCO₂= 35 torr (NO MENOR DE ESTA CIFRA), y Manitol en dosis bajas (100 ml – 20g – vía intravenosa (iv) a pasar en 5 minutos cada 4 horas).
• Si aún no mejora, pasar a la Etapa B.

Etapa B:

Manitol en dosis alta (1-2 g/kilogramo de peso) y mantener normovolemia y osmolaridad sérica < a 320 mOsm. Si no mejora, pasar a la Etapa C.

Etapa C:

Hiperventilación suficiente para Pa CO₂ entre 30 y 34 torr. Tan pronto mejore el cuadro clínico y/o disminuya la presión intracraneal (PIC), retirar las medidas gradualmente, comenzando por la hiperventilación. Si no mejora y en nueva TAC no aparece lesión focal, pasar a la Etapa D.

Etapa D:

• Hiperventilación suficiente para PaCO₂ entre 25 y 29 torr.
• Hipotermia hasta 32-33ºC.
• Valorar la conveniencia de craniectomía bifrontal descompresiva si presión intracraneal (PIC) > 40.
• Barbitúricos en dosis medias o bajas.

 (*) Bullock R.: Indications for intracranial pressure monitoring. En Guidelines for the Management of Severe Head Injury, pp 5/1/29. The Brain Trauma Foundation. American Association of Neurological Surgeons. 1995.

PREGUNTA 7: ¿OPERACIÓN DE URGENCIA?

1. Requiere hacer una ventriculostomía para medir la presión intracraneal (PIC).
2. Fractura craneal deprimida compresora (déficit motor, convulsiones, más de 1 cm. de depresión, etc.).
3. Fractura craneal deprimida no compresora, abierta (duramadre rota).
4. Herida craneocerebral penetrante.
5. Hidrocefalia aguda (externa o interna) con evidencias de elevación de la presión intracraneal (PIC).
6. Pacientes con criterio para operación de emergencia en los que, por cualquier causa, no pudo realizarse el tratamiento quirúrgico en el momento óptimo.

OPERACIÓN URGENTE (en menos de 24 horas después del traumatismo encefalocraneal (TEC)).

PREGUNTA 8: ¿OPERACIÓN ELECTIVA?

1. Fractura deprimida, no compresora, cerrada, pero con afectación estética.
2. Hidrocefalia postraumática con baja tensión.
3. Posible craneotomía bifrontal con injertos de duramadre, para descompresión encefálica en casos de edema cerebral no controlable con neurointensivismo (“Edema Postraumático Maligno”); en pacientes con cifras de presión intracraneal (PIC) > 40 torr mantenidas, una evolución menor de 48 horas después del traumatismo encefalocraneal (TEC)  y Escala de Glasgow para el Coma (EGC) > 4.
4. Pacientes con criterio para operación de urgencia en los que, por cualquier motivo, no se pudo realizar el tratamiento urgente en el tiempo óptimo.

Realizar la operación lo antes posible. Probablemente los resultados del tratamiento quirúrgico sean inferiores en una operación tardía, si el paciente requería una operación de emergencia o urgencia.

PREGUNTA 9: ¿TRATAMIENTO CLÍNICO NO INTENSIVO?

1. Lesión difusa tipos I ó II.
2. Cuadros de contusión cerebral no progresivos.

Tratamientos clínicos y observación para prevenir complicaciones neurológicas o generales, por personal de enfermería con entrenamiento en neurotrauma. (En unidad de cuidados intermedios o en sala para traumatizados no graves).