En el caso de peligro inminente para la vida, hay que explicar por escrito en el certificado médico el porqué. Por ejemplo: Paciente con anisocoria y ataxia respiratoria o estado de shock. Te­ner en cuenta que pueda dejar secuelas anatómicas, fisiológicas y psíquicas.

Las lesiones no graves son todas las que no ponen en peligro la vi­da de la víctima ni dejan secuelas, pero pueden necesitar de tratamiento médi­co para su curación.

Se debe comprender que nuestros esfuerzos asistenciales deben ir encaminados a no producir daños a personas enfermas con vis­tas a la recuperación, rehabilitación y promoción de la salud.

ANEXO SOBRE CONDUCTAS A SEGUIR (SECUENCIA DE ACCIONES) ANTE UN PACIENTE CON TRAUMATISMO ENCEFALOCRANEANO (TEC) EN UN CENTRO ESPECIALIZADO EN NEUROTRAUMA.

Tema para residentes y especialistas jóvenes de neurocirugía, neurointensivismo, reanimadores y otros especialistas o técnicos dedicados a la atención de pacientes con neurotrauma. Es un sistema para ayudar a organizar el diagnóstico y las acciones iniciales en el servicio de urgencias de un centro dedicado a la atención de estos lesionados. En este caso, se trata de pacientes con TEC GRAVE O INTERMEDIO.

Nueve suelen ser las preguntas clave (relacionadas con el diagnóstico inicial), cuya respuesta en SÍ o NO determinarán la secuencia de acciones terapéuticas. Las primeras cuatro están dirigidas a cualquier médico que enfrente al paciente y la respuesta positiva implica su tratamiento inmediato. De la pregunta 5 a la 9 son específicas para personal entrenado en neurotrauma (especialmente importantes 5, 6 y 7):

1. ¿Necesita reanimación respiratoria/circulatoria y/o hemostasia?
2. ¿Requiere inmovilización inicial?
3. ¿Precisa atención priorizada por otras especialidades?
4. ¿Tiene dolor, globo vesical o vómitos con peligro de broncoaspiración?
5. ¿Necesita operación de emergencia (en menos de 1 hora)?
6. ¿Necesita tratamiento clínico inmediato de neurointensivismo (UCI)?
7. ¿Requiere operación de urgencia (en menos de 24 horas)?
8. ¿Requerirá operación electiva (después de 24 horas)?
9. ¿Necesitará atención en sala de pacientes con traumas moderados (cuidados intermedios), de lesionados en general, o de neurocirugía?

La atención de los problemas reflejados en las primeras 4 preguntas (sobre todo las dos primeras y la cuarta), en general está priorizada, ya que de su solución inmediata puede depender la vida del paciente o la prevención de secuelas permanentes. En un buen sistema de atención de pacientes accidentados, el subsistema de ambulancias especiales para la recogida calificada y la transportación asistida se ocupa de resolver, o al menos iniciar, estos tratamientos. En su defecto, estos problemas pueden ser resueltos en las unidades de salud a donde son conducidos de inicio estos lesionados (hospitales municipales o policlínicos). Pero si al llegar a un centro para neurotrauma estos problemas están aún presentes, las primeras acciones estarán dedicadas a ellos.

Cuando una pregunta tiene respuesta negativa (el paciente no presenta ese problema o ya fue resuelto), se pasa a la siguiente pregunta.

PREGUNTA 5: ¿OPERACIÓN DE EMERGENCIA?

NOTA: El carácter de EMERGENCIA QUIRÚRGICA, está dado por evidencias clínicas, imagenológicas, o de otro tipo, de compresión del tronco cerebral o indicios de su inminencia, a consecuencia de lesiones focales con efecto de masa. La tomografía axial computerizada (TAC) permite detectar y LOCALIZAR precozmente lesiones proclives a provocar herniación cerebral y compresión del tronco cerebral, antes que ésta se produzca, realizando acciones quirúrgicas preventivas de emergencia.

Con cuadro clínico + TAC

Lesión hiperdensa o mixta > 25 ml; con o sin cuadro clínico de herniación cerebral (el paciente puede todavía ser clasificado clínicamente como portador de traumatismo encefalocraneal (TEC)  INTERMEDIO, con Escala de Glasgow para el Coma (EGC) >12 en deterioro). Efectividad diagnóstica de 100%, que permite una operación preventiva, antes de que se produzca la hernia cerebral.

Con cuadro clínico sin TAC

Cuadro clínico con algún indicio de compresión de tronco cerebral (Escala de Glasgow para el Coma (EGC) <9, o anisocoria, hemiparesia, respiración anormal, etc). Paciente ya con clasificación clínica de traumatismo encefalocraneal (TEC) GRAVE. No es posible la operación preventiva. Baja efectividad diagnóstica (en 70% se encuentra una lesión focal, en el resto sólo hay edema y/o AVE isquémico).

En ambos casos:

Descompresión cerebral quirúrgica en menos de 1 hora:

Descompresión cerebral externa:

Evacuación de lesiones focales extradurales y/o subdurales por medio de:

• Craneotomía. (es la mejor opción).
• Craniectomía.
• Twist drill o trépano + craneotomía.

Descompresión cerebral interna:

• Cerebrotomía para evacuar lesiones focales intracerebrales
• Evacuación de dichas lesiones por aspiración percutánea (sondas guiadas manualmente; por estereotaxia, o por neuroendoscopía).
• Aspiración subpial del uncus u otras partes inferomediales del lóbulo temporal herniadas transtentorialmente.