4.     Problemas de percepción. Es importante conocer bien el déficit sensitivo mediante una adecuada evaluación sensitiva y propioceptiva; al­gunas funciones son posibles con sensaciones remanentes.

Objetivos de la rehabilitación.

Se trabaja por objetivos y el fin último es mejorar y favorecer la inde­pendencia en las actividades de la vida diaria.

En el paciente en estado de coma se evitan las complicaciones médicas como son las contracturas, subluxaciones y úlceras de presión. Para lograr este objetivo se requiere un trabajo en equipo con la enfermera y la familia del paciente. Se implementan las siguientes medidas:

-       Cambios de posición cada dos horas, evitando el decúbito lateral sobre el lado pléjico.

-       Proteger las prominencias óseas.

-       Evitar la venoclisis o la tracción de la extremidad pléjica.

-       Mantener la posición del miembro superior pléjico en abducción y rotación externa, el antebrazo en supinación y los dedos en extensión.

-       Movimientos pasivos frecuentes del miembro inferior.

-       Estiramiento del tendón de Aquiles.

-       Medidas generales como condón en hombres incontinentes, sonda vesical en mujeres, dieta con aumento de líquidos y residuo, laxante suave y terapia respiratoria.

Por otro lado, en el paciente alerta se conocen las habilidades residua­les para reentrenarlas mediante terapia ocupacional. Se refuerza y facilita el uso de la extremidad afectada evitando el efecto de desuso.

Para reentrenar la marcha se debe obtener primero control del tronco, luego el equilibrio del pie y se termina con la marcha asistida hasta que el paciente sea independiente. La terapia física para este fin debe enfocarse a mantener flexión de la cadera, flexoextensión de la rodilla y dorsiflexión del pie. Cuando se evidencia una alteración articular refractaria se aplica una ortosis, si hay alteración del equilibrio para la marcha hemicaminadores o bastón, si no es posible la marcha se emplea silla de ruedas.

Cuando existe alteración propioceptiva, una estrategia para seguir es cambiar la propiocepción por la visión. El uso de aparatos ortopédicos pe­sados puede mejorar la propiocepción.

ASPECTOS MÉDICO-LEGALES DEL TRAUMATISMO ENCEFALOCRANEAL (TEC).

Es fundamental para el neurocirujano y para los médicos generales, considerar los aspectos médico-legales en la vida profesional, en correspon­dencia con la ética médica ante un paciente con traumatismo encefalocraneano.

Lo más importante a tener en cuenta en una persona con dicha entidad, es el interrogatorio al paciente (si está consciente) o sus familiares para esta­blecer la historia natural de lo que aconteció durante el impacto y su evolución posterior, y en unión con el examen físico poder hacer una evaluación neurológica con calidad y así evitar superficialida­des.

El enfermo que nos interesa es el que es atendido en el área de salud, en el nivel de atención primario: con trauma craneal leve y conmoción cerebral, ya que las otras formas clínicas, como contusiones o compresiones cerebrales y fracturas, se deben remitir a hospitales o clínicas de tercer y cuarto nivel de atención para asistencia especializada neuroquirúrgica.

Éstos pueden ser valorados de acuerdo con:

1. Pacientes asintomáticos que no han tenido respuesta natural al trauma.
2. Individuos con síntomas y signos ocultos, ya que en el momen­to del traumatismo encefalocraneal (TEC) no nos ha permitido una evaluación neuroquirúrgica adecuada, tal es el caso del intoxicado por bebidas alcohólicas y el geriátrico que presenta ataque transitorio de isquemia cerebral (ATI) en asociación con trauma cra­neal.
3. Pacientes que presentan síntomas y signos de trauma craneal. Ante éstos podemos cometer un error médico y/o una falta médica.

En el caso de un error médico, éste puede ser diagnóstico y/o te­rapéutico, pues a un proceder diagnóstico sigue un proceder tera­péutico. De acuerdo con la implicación, es ético someterlo a discusión en el colectivo médico para enseñanza general.

La falta médica se cataloga en el Código Penal de varios países como un delito por imprudencia, contem­plándose la negligencia, el desconocimiento, la impericia y el in­cumplimiento de normas. Éstos implican una responsabilidad y como tal un delito sancionado, ya sea penal, administrativo, laboral y/o civil.

• Penal: Se procederá de acuerdo con los decretos de las leyes, que establecen las relaciones jurídicas laborales de varios países en el siste­ma de salud, que sugieren normas legales de carácter ex­cepcional, con medidas disciplinarias que pueden ir desde una separación del puesto de trabajo, hasta la inhabilitación del título como médico o especialista.
• Civil: Si quedan secuelas en el paciente, generalmente debe indemnizarse al mismo o a los familiares en caso que éste falleciera.

Los médicos generales, ante los hechos violentos que producen el TEC, deben saber realizar de forma clara y correcta el cer­tificado médico de asistencia de primera intención del lesionado.

El documento debe contener:

• Datos generales, hora, fecha y tiempo que transcurre.
• Estado real en que arriba el paciente para llegar a un razona­miento del pronóstico médico.
• Descripción de la lesión y pronóstico legal según el Código Pe­nal de la siguiente forma:

1-     Lesión no grave – que no requiere tratamiento médico - o que requiere tratamiento médico.

2-     Lesión grave -sin peligro inminente- o con peligro inminente para la vida.