• Lesión de diferentes áreas del cerebro (cuerpo estriado, hipo­tálamo, etc.) y en los proyectiles que atraviesan la línea media, laceración de la pared del ventrículo y del plexo coroideo, con hemorragia intraventricular.
• Edema cerebral y hernias al nivel de la hendidura tentorial y del foramen magnum.
• Infarto cerebral en un área distante al trayecto del proyectil si éste lesiona una arteria importante.
• Hematomas intracraneales, de variable volumen, a veces locali­zados en el lado opuesto al hemisferio herido si hay cuerpos metálicos retenidos.

En una guerra convencional futura se puede esperar que el 56% de las bajas, muertos en acción por heridas de la cabeza, presentarán heridas penetrantes que comprometerán el sistema ventricular, los ganglios basales, uno o más lóbulos cerebrales o estas dos últimas localizaciones mencionadas.

En las heridas no fatales, las lesiones, anteriormente señaladas, se manifiestan años después en la tomografía axial computarizada (TAC) por: cambios en la densidad del cerebro en las zonas de desbrida­miento, en el trayecto del proyectil, y en áreas distantes de la herida cerebral.

Otros hallazgos son: atrofia cortical focal, cicatriz fibroglial y aumento de los surcos corticales, de la fisura interhemisférica y de las cisternas subaracnoideas.

En los casos de heridas en que el proyectil no cruza la línea media puede haber en el hemisferio contralateral, no herido, dis­minución de la densidad cerebral y gliosis.

Particularidades de algunas heridas encefalocraneanas en tiempo de guerra.

Heridas tangenciales.

Las heridas tangenciales, 24,2% de 500 casos reportados por T. Abdul Wahid, son ocasionadas por proyectiles que golpean la cabeza en un ángulo agudo y depositan en el cerebro sólo una par­te de su energía. En estas heridas se pueden encontrar lesiones en el cuero cabelludo, en el cráneo, en la duramadre y en el cerebro. Ellas se localizan con más frecuencia en las regiones frontal, occipital y en el vértex. Al nivel del cráneo puede existir un surco de la tabla externa con depresión de la tabla interna o una fractura conmi­nuta deprimida. A veces ni en las radiografías ni en el acto quirúrgico se observan líneas de fractura. Al nivel del cerebro se puede producir una contusión cortical y una laceración cerebral, o ambas, ocasionadas por esquirlas que han roto la duramadre. Pueden acompañar a estos hallazgos una hemorragia subaracnoidea y un hematoma subdural o intracerebral.

Las heridas tangenciales ocasionan signos neurológicos focales, manifestación del sitio donde se produce el impacto, y cambios en el nivel de conciencia; desde la conservación del estado de vigilia hasta el coma. La hipertensión intracraneal no es común. Es con­veniente explorar quirúrgicamente las heridas tangenciales en la ca­beza. Lo contrario requiere una cuidadosa observación clínica del herido.

Heridas orbitocraneales.

En este tipo de heridas el agente vulnerante penetra dentro de la cavidad craneal a través de la órbita, con lo cual produce una lesión destructiva de uno o ambos globos oculares, o daño para la visión de variable gravedad. Cuando el ojo no es totalmente des­truido, en él predominan la hemorragia del cuerpo vítreo, de la retina y el desprendimiento de esta última.

Según J. E. Webster, el neurocirujano debe plantearse los siguientes propósitos al tratar estas lesiones: preservar la visión, con­servar la mayor cantidad de tejido de partes blandas que facilite el posterior trabajo de reconstrucción quirúrgica, prevenir la contrac­tura durante la cicatrización y lograr que ésta se realice primariamente después del desbridamiento.

El tratamiento quirúrgico de estas heridas puede ser diferido; bien en interés de que se realice adecuadamente la operación o de prestar atención a otros heridos más graves.

El desbridamiento se hace a través del orificio de entrada de la herida. Después de enuclear el ojo se procede con las lesiones extracraneales e intracraneales. A los senos paranasales se les debe prestar una atención particular y extraer todo el tejido desvitalizado. La duramadre debe ser cerrada con un injerto de fascia del músculo temporal o de fascia lata y/o usar músculo para ocluir el defecto osteomeníngeo.

En casos de heridas penetrantes por pequeños fragmentos de metralla, es posible usar una craneotomía osteoplástica para desbridar las lesiones del techo orbitario y de la base del lóbulo frontal. En los 40 casos informados por Webster hubo 12,5% de morta­lidad.

Heridas que cruzan la línea media.

En casi 14% de las heridas encefalocraneanas, el proyectil o los fragmentos de metralla cruzan la línea media. Meirowski y colegas, in­formaron 142 casos (13,8%) en 1030 heridos en Vietnam.

El largo trayecto de recorrido del agente vulnerante, su cruce frecuente por el sistema ventricular causando laceración del plexo coroideo y de los vasos subependimarios, y la casi constante pérdida de la conciencia, constituyen particularidades de estas heridas.

Los fragmentos metálicos retenidos pueden obstruir la libre circu­lación del líquido cefalorraquídeo, y dan origen a una hidrocefalia, o pueden quedar reposando dentro de una cavidad poroencefálica.

Son complicaciones muy frecuentes de estas lesiones, la presencia de un hematoma intracraneal, la infección y la epilepsia postoperatoria.

La mortalidad en la serie anteriormente señalada (6,3%) no fue diferente a la mortalidad de las heridas donde el proyectil no cruzó la línea media (6,8%).

Heridas ventriculares.

Una de las complicaciones más serias de las heridas penetrantes en el cerebro es la abertura del ventrículo o el hecho de que éste sea atravesado por algún proyectil o fragmento óseo. (H. Cushing, 1918).

En la mayoría de los casos de heridas ventriculares, el herido está en coma profundo con respiración rápida y estertórea, taquicardia y crisis de rigidez de descerebración o estado de flacidez, ya que la herida afecta también a los ganglios basales y del tallo cerebral. Ex­cepcionalmente, el enfermo puede ofrecer una buena apariencia.