Tratamiento quirúrgico de la duramadre en tiempo de guerra.

La actitud conservadora que se debe tener en el desbridamiento de la herida del cuero cabelludo debe ser la misma en el tratamiento quirúrgico de la duramadre. Debemos insistir en que ésta debe ser suturada completamente durante el cierre. La escisión del borde la­cerado de la duramadre debe realizarse con la mayor economía po­sible. El orificio de la herida sólo debe ampliarse, mediante incisiones radiales y retracción de los bordes con hilos para controlar un sangramiento cortical, extraer un gran cuerpo extraño y facilitar la manipulación del desbridamiento de la herida cerebral.

Tratamiento quirúrgico del cerebro en tiempo de guerra.

Los principales objetivos en el desbridamiento de la herida cerebral son:

• Extraer todos los fragmentos óseos, metálicos y cuerpos ex­traños, orgánicos o no. Se puede considerar que el 50% de las esquirlas están contaminadas.
• Aspirar el tejido cerebral macerado y los hematomas.
• Controlar el sangramiento activo.

Sólo después del desbridamiento adecuado del cuero cabelludo, del cráneo y de la duramadre es que debe comenzarse el trabajo quirúrgico en el cerebro. Para ello, el cirujano debe apoyarse en las radiografías, contar con buena iluminación (no fácil de conseguir) y los medios básicos indispensables para el trabajo neuroquirúrgico.

Una aspiración débil, bajo visión directa, con irrigación de solución salina tibia sin forzar, para evitar diseminación de material contaminante permite remover en el trayecto de la herida, el tejido cerebral necrótico, los coágulos, las esquirlas pequeñas y otros ma­teriales extraños.

El trócar de punción ventricular puede servir como medio de exploración para localizar los fragmentos óseos o cuerpos metálicos retenidos en el área, o una cuidadosa palpación digital si la cavidad cerebral es grande.

La herniación persistente del tejido cerebral reblandecido en el sitio del desbridamiento, o el colapso del trayecto de la herida ce­rebral significan que la limpieza operatoria ha sido incompleta o que existe un hematoma en la vecindad, o distal del área de desbrida­miento (hemisferio opuesto).

La hemostasis debe ser absoluta al terminar el desbridamiento y debe quedar finalmente una cavidad cerebral de forma piramidal con un margen cortical sano. Esta puede ser irrigada con una solución salina que contenga antibióticos. Descuns utilizó en la guerra de Argelia una solución compuesta por penicilina cristalina (20.000 U), estreptomicina 0,5 gramos, 4 a 5 gramos de sulfanilamida y 2 ml de hidrocortisona.

Cierre de las heridas.

Duramadre.

Antes de suturar la duramadre es conveniente irrigar el cerebro con una solución de algún antibiótico no epileptogénico.

Se han utilizado los siguientes:

• Estreptomicina: 10 miligramos
• Bacitracina: 100.000 U
• Neomicina: 10 miligramos
• Polimixina B: 2 miligramos (10.000 U)

El cierre hermético de la duramadre es una barrera al paso de la infección del cuero cabelludo al espacio subaracnoideo. Además, previene la fístula del líquido cefalorraquídeo (LCR), impide el fungus cerebral, y evita la for­mación de una escara entre el cerebro y los tejidos superficiales.

La duramadre debe ser suturada con material no absorbible, seda 3-0, 4-0 ó 5-0 resistente, en aguja atraumática. Cuando no es posible cerrarla y es necesario usar un injerto, éste puede obtenerse del pericráneo o de la fascia del músculo temporal, fascia occipital, fascia lata o galea. Facilita la obtención de esta última, inyectar la capa grasosa del cuero cabelludo con suero fisiológico. El injerto ha sido utilizado hasta 7 días después de producirse la herida sin presentar complicaciones.

El tiempo empleado en cerrar la duramadre es tiempo ahorrado en tratar complicaciones posteriores.

Cuero cabelludo.

La sutura del cuero cabelludo debe hacerse en dos planos, galea y piel, con material no absorbible. La galea se sutura con puntos de seda invertidos. La piel con puntos separados; sin que la sutura quede a tensión. Esto puede evitarse, si es necesario, al "enrejar" la galea mediante incisiones laterales de relajación, y prolongar los extremos de la herida mediante incisiones curvas. Si no.es posible suturar la piel sin tensión puede rotarse un colgajo de cuero cabelludo y cubrir así todo el defecto óseo. La pérdida de piel que queda puede cubrirse en una etapa posterior con un injerto dermoepidérmico. Terminado el cierre, la herida se cubre con un apósito estéril y se venda. La capelina no debe cambiarse hasta los 8 ó 10 días para retirar los puntos de sutura, salvo que surjan complicaciones, pues el riesgo de infección aumenta con el cambio de vendaje.

Control radiológico postoperatorio.

Se requiere un control radiológico del cráneo después de la operación. Si quedan fragmentos metálicos y esquirlas, o ambos, es necesario reoperar al herido si se quiere evitar después una complicación infecciosa.

La sepsis meningocerebral disminuyó en la guerra de Corea desde 41% en el inicio de la contienda, a 1% cuando se adoptó una política de reintervención para extraer los fragmentos retenidos. De 1732 operados en la guerra de Vietnam hubo que reoperar a 80 (4,61%), después que el control radiológico mostró un desbrida­miento inadecuado. De 500 heridas penetrantes craneoence­fálicas en la guerra entre Irán e Irak, Abdul Wahid comprobó esquirlas retenidas en 3% de los casos operados. Se ha informado un absceso cerebral por un fragmento de metal retenido después de 38 años de haberse causado la herida. Recientemente se informó un absceso parietooccipital izquierdo causado por un organismo anaerobio (Clostridium bifermentans) alrededor de un frag­mento metálico de mortero, 20 años después que el paciente fue herido en Vietnam. Si existe infección superficial de Ia herida solamente deben extraerse los fragmentos, mediante la reintervención, si la posibilidad de implantación de material infectado dentro de la cavidad craneal es menor que los riesgos de la no intervención.