Transporte del herido al centro de asistencia médica calificada.

En la guerra se han utilizado diversos medios de transporte, te­rrestres y marítimos, para la evacuación de los heridos, desde las ambulancias militares destinadas a cumplir dicha misión hasta cualquier vehículo adaptado o improvisado acorde con las situaciones comba­tivas. La experiencia de las guerras de Corea y Vietnam ha de­mostrado el valor del helicóptero como medio eficaz y rápido en el traslado de los heridos. Los heridos craneoencefálicos, que tienen alta prioridad en el sistema de evacuación, soportan bien el viaje en ambulancia a grandes distancias durante las primeras 24 horas.

En la Segunda Guerra Mundial 15 a 25% de los heridos transportados que llegaron vivos al hospital de evacuación y que fallecieron posteriormente, presentaron en la necropsia lesiones en el nivel de los ganglios basales y del mesencéfalo lo que demuestra la capacidad de los lesionados de soportar la transportación terrestre a pesar de la gravedad del daño cerebral. Si el herido es intervenido quirúrgi­camente, se debe esperar varios días para su evacuación porque ya una vez operados los heridos soportan mal su transportación.

Si se utiliza el transporte aéreo a grandes distancias es preferible hacerlo en aviones presurizados, cuya presión en la cabina (2 500 m) es independiente de la altura en que se realiza el vuelo. Si el avión no está presurizado éste debe volar a una altura de 3500 a 4000 pies. A mayor altura de vuelo menor es la presión parcial de oxígeno. Esto produce los siguientes efectos: aumento de las presiones intracraneal e intraocular, hipoxia, aumento de las hemo­rragias y los edemas, agravación de neumotórax no drenado y dis­tensión del tubo digestivo.

Durante el vuelo se deben tomar las siguientes medidas con los lesionados encefalocraneanos, principalmente si están en coma:

• Posición de decúbito lateral, con la cara hacia abajo y las piernas elevadas.
• Oxigenación a 2 I/min, si es posible.
• Sonda nasogástrica y uretral abiertas.
• Vía venosa central, usar sueros envasados en plástico, que per­miten infundir a presión.
• Controlar la presión arterial por el pulso.
• Si existe neumotórax, usar drenaje con válvula en sentido único.

Tiempo de evacuación.

El tiempo promedio para la llegada del herido al nivel de atención médica donde se presta servicio neuroquirúrgico especializado, ha ido disminuyendo de forma progresiva cuando se comparan las diferentes guerras (tabla 32).

Tabla 32. Tiempo promedio de evacuación en las diferentes guerras.

Guerra                                     Horas

Primera Guerra Mundial 18 a 20

Segunda Guerra Mundial           8 a 12

Corea                                      4

Vietnam                                   1,5 a 2

Omán                                      45 minutos a 1 hora

Irán-Irak                        45 minutos a 1

El intervalo de tiempo desde que ocurre la herida hasta el tra­tamiento operatorio por el neurocirujano, influye en el porcentaje de mortalidad y morbilidad de los heridos y lesionados en la cabeza. Mientras más rápido se realice la operación más posibili­dades existen de salvar la vida, de disminuir las secuelas y de evitar las complicaciones. La realización de la operación temprana permite evacuar el hematoma intracraneal expansivo. A. M. Meirowsky, informó el hallazgo de un hematoma intracraneal en 46% de los heridos que se operaron entre 3 y 8 horas y solamente en 7% de los intervenidos entre el 1er y 5to día. Con el tratamiento qui­rúrgico temprano se logra también disminuir el porcentaje de morta­lidad al prevenir la infección.

Tratamiento del herido en el centro de asistencia médica calificada.

El tratamiento médico del herido encefalocraneano en el nivel de atención de la asistencia médica calificada, comprende las siguientes medidas:

Garantizar la adecuada oxigenación del lesionado al retirar de su boca los cuerpos extraños, coágulos, fragmentos óseos, dientes, etc., y aspirar las secreciones. Si la ventilación no es adecuada, es preciso proceder a la intubación endotraqueal y a la ventilación mecánica (PaCO₂ 25 a 30 mm Hg) con re­lajación muscular, si existen condiciones para ello. La respi­ración irregular, la tos y la intranquilidad provocan aumento de la presión venosa central y por ende, aumento de la presión in­tracraneal. Una elevación de la PaCO₂ Y una disminución de la PaO₂ pueden ser consecuencia de la broncoaspiración de sangre o de contenido gástrico (18). Si no es posible la in­tubación, tendrá que hacerse una coniostomía o una traqueotomía si persisten los trastornos respiratorios, aunque es re­comendable no abusar de este procedimiento por sus conse­cuencias ulteriores.

La reanimación circulatoria es fundamental. Las heridas en la cabeza no requieren transfusiones excesivas, sólo 500 a 1000 ml. Si hay síntomas de hipovolemia y shock, éstos se deben corregir con urgencia y hacer el diagnóstico de las causas.

Es recomendable usar 2 ó 3 líneas intravenosas (sub­clavia y otras) para administrar sangre, glóbulos, plasma, expansores plasmáticos y grandes cantidades de líquidos de Ringer-lactato. Las siguientes medidas son útiles para estimar la cantidad de líquidos requeridos:

• Pulso y presión arterial: cuando se normalicen, administrar 1/4 o más del volumen total de sangre ya administrado, de acuerdo con la presión venosa central (PVC), el nivel de lactato en sangre, el pH y la gasometría.
• Una diuresis de 60 ml/h o más, significa perfusión de todos los órganos.
• Referente a la presión venosa central (PVC), la cual mide la capacidad del corazón para bombear la sangre retenida en él, si es menos de 5 cm de agua (normal de 5 a 12), se debe administrar un mayor volumen de líquido, Ringer-lactato o solución salina. Dosis pequeñas de cafeína a menudo resultan útiles como parte del tratamiento. El restablecimiento de la presión arterial puede empeorar el estado neurológico si incrementa la presión intracraneal, al aumentar el volumen sanguíneo ce­rebral en un cerebro con la autorregulación perdida.