En la guerra de agresión a Vietnam el anestésico que más se utilizó en neurocirugía por los norteamericanos fue el halothane.

Los anestesiólogos militares cubanos en mi­siones en el África, Asia y en algunos países de América latina y del Caribe, han empleado con muy buen resultado el halothane más fentanyl iv.

La ketamina está contraindicada en la anestesia neuroquirúrgica de los heridos encefalocraneanos porque aumenta la presión intra­craneal.

Actualmente se está usando el propofol con buenos resultados.

Tratamiento quirúrgico del cuero cabelludo.

Al tratar quirúrgicamente el cuero cabelludo, el cirujano debe prestar atención a los siguientes aspectos:

• El borde de la herida debe ser siempre resecado y quedar liso y limpio. La exéresis debe ser mínima, menos de 1 cm, para no tener dificultades durante el cierre. En caso contrario se puede realizar la sutura sin escindir los bordes de la herida.
• Para poder explorar adecuadamente el cráneo y el encéfalo puede ser necesario ampliar la herida en sus extremos, mediante una incisión. El tipo más satisfactorio es la vertical simple o la curvilínea en S o Z.
• La incisión en forma de trípode recomendada por Cushing en la Primera Guerra Mundial ha sido desechada por su tendencia a infectarse en el centro.
• El plano musculoaponeurótico no requiere que el cirujano sea tan conservador en el desbridamiento.
• Una incisión de la piel en herradura para levantar un colgajo alrededor del orificio de entrada o de salida, prefe­rida por algunos y rechazada por otros, demanda más tiempo para realizar la hemostasis.
• Si existe pérdida de piel, particularmente extensa, se pueden utilizar colgajos de rotación.
• Para facilitar la movilización del flap se separa la galea del tejido vecino. Si se utilizan inci­siones de relajación laterales o injertos pediculados es esen­cial cubrir el defecto con injerto libre. La sutura del cuero cabelludo debe quedar sin tensión porque de lo contrario se produce dehiscencia local, necrosis e infección.
• El instrumental que se emplea para desbridar el cuero cabelludo no debe ser utilizado en el desbridamiento de los tejidos pro­fundos.

Tratamiento quirúrgico del cráneo en tiempo de guerra.

La herida del cráneo está constituida por una perforación de forma redondeada con desplazamiento hacia su interior de los frag­mentos óseos, entre los cuales se pueden encontrar polvo, pelos, fragmentos metálicos u otros cuerpos extraños. Si el proyectil no perfora el lado opuesto de la bóveda craneal se puede producir a este nivel una fractura hacia afuera, en vez de deprimida.

Existen dos técnicas quirúrgicas para el tratamiento de la herida del cráneo, la craniectomía y la craneotomía osteoplástica.

La craniectomía se emplea en las heridas pequeñas, fracturas deprimidas con o sin lesión de la duramadre, fracturas deprimidas sobre un seno de la duramadre, fisuras expuestas con la sospecha de una contusión cerebral y hematomas subyacentes o ambos, en heridas craneales largas y estrechas y en heridas de la fosa posterior.

En las heridas perforantes, la craniectomía debe realizarse en los orificios de entrada y de salida. Se debe comenzar por este último. La limpieza quirúrgica y la hemostasis en el orificio de salida contribuyen a una rápida mejoría clínica del herido; y pueden a veces postergar el tratamiento quirúrgico del orificio de entrada. Las consideraciones técnicas que se deben tener en cuenta durante la realización de la craniectomía son:

• Hacer un agujero de trépano en un área cercana a la herida ósea para exponer la duramadre sana. Seguidamente, realizar una craniectomía circunferencial alrededor del margen de la herida.
• Eliminar todas las esquirlas y el hueso contaminado.
• Preservar, cuanto sea posible, el epicráneo. Éste sirve de barrera a la osteomielitis y para reparar un defecto de la dura­madre.
• Extraer, antes del cierre del cuero cabelludo, todo exceso de cera hemostática y espuma de fibrina utilizados en la hemos­tasis.

La craneotomía osteoplástica está reservada a algunas heridas de la cabeza en que el proyectil o los fragmentos de metralla penetran por la cara a través de la órbita o de los senos paranasales. Algunos la recomiendan también en casos de heridas penetrantes limpias y pequeñas, heridas con dos orificios cercanos, heridas en el trayecto de la arteria silviana y heridas tardías para resecar la cicatriz cerebromeníngea adherida al hueso y las partes blandas. Esta técnica no debe utilizarse si existen signos de infección, compromiso vascular del pedículo, y en los heridos hipovolémicos y en estado de shock. Si durante la craneotomía en región frontal se abre el seno frontal, se debe curetear la mucosa y cerrar el ostium de la pared con un fragmento de músculo temporal o con viruta ósea mezclada con un antibiótico. Toda abertura de la duramadre debe ser cerrada.

Rish y sus colaboradores revisaron la evolución de 63 lesionados de Vietnam con heridas penetrantes de cráneo en los cuales se utilizó craneotomía, y compararon los resultados con 711 heridos intervenidos empleando craniectomía. El porcentaje de mortalidad e infección fue menor en el primer grupo que en el segundo. Mientras que 55,3% de los craniectomizados necesitaron posterior­mente craneoplastia, sólo fue necesario ésta en 11,1% de las craneo­tomías.

Los autores consideran que ciertas heridas craneoencefálicas pe­netrantes pueden ser desbridadas con seguridad y eficacia mediante craneotomía. La exposición quirúrgica que se obtiene utilizando esta técnica permite un mejor desbridamiento cortical y adecuado trata­miento de los problemas intracraneales asociados.

Si se utiliza craneotomía para la exploración de una herida pe­netrante craneocerebral es necesario hacer desbridamiento del orificio de entrada, que debe quedar en el centro del colgajo óseo, me­diante craniectomía de sus bordes, porque de lo contrario tiende a necrosarse e infectarse.