Traumatismo encefalocraneano. Manual de consulta. Decima Parte
Autor: Dr. Alberto Ochoa Govin | Publicado:  10/09/2009 | Traumatismo encefalocraneano. Manual de consulta. , Neurologia , Neurocirugia | |
Traumatismo encefalocraneano. Manual de consulta. Decima Parte.14

Constituye aún un problema de la neurocirugía las esquirlas o fragmentos metálicos situados profundamente en pacientes asintomáticos. En esta situación parece lo mejor ser prudente, manteniendo vigilancia periódica del herido, pues estadís­ticamente sólo el 50% de las esquirlas o fragmentos retenidos están contaminados.

 

Tratamiento médico postoperatorio.

 

Mantener intubación si hay dificultad respiratoria, déficit neu­rológico focal o el estado neurológico se deteriora. Hiper­ventilación mecánica o manual si es realmente necesario para lograr PaCO2 menor de 30 mm de Hg y PaO2 mayor de 70 mm Hg (gasometría ar­terial o capilar).

 

Si no necesita intubación, administrar oxígeno, por catéter nasal a 5 I/min para lograr PaO2 mayor de 70 mm Hg (gaso­metría cada 6 horas).

 

Reponer volumen sanguíneo si hay signos de anemia aguda, pérdida de sangre o fracturas óseas. Evitar hipotensión ar­terial.

 

  • Colocar sonda nasogástrica permanente y abierta. Evacuar el contenido del estómago.
  • Administrar furosemida 20 miligramos por vía intravenosa (iv) y manitol 100 ml (20g) por vía intravenosa (iv) en un tiempo de 5 minutos o Repetir cada 4 horas.
  • Poner sonda vesical de Foley.
  • Mantener presión sistólica menor de 160 mm Hg.
  • Mantener temperatura corporal menor de 37 °C indicando aspirina, bolsa de hielo, manta de hipotermia, suero frío, baño de alcohol, ventilador directo.
  • Colocar en posición semifowler y alternar con decúbitos laterales. Evitar posición de Trendelenburg y torsiones de cuello.

 

Si después de 6 horas la aspiración gástrica es menor de 80 ml, administrar 250 ml de leche o jugo más 50 ml de agua, cada 6 horas. Si es mayor de 80, no usar la vía oral.

 

Después de 24 horas administrar por vía nasogástrica, vía intravenosa (iv) o gastrostomía, una dieta con 80 cal/kilogramo de peso y de proteína, 2 g/kilogramo de peso, así como vitaminas (en jugo de frutas, ta­bletas o por vía intravenosa (iv)).

 

Hacer movimientos pasivos de las 4 extremidades e iniciar rehabilitación.

 

Si hay crisis de rigidez tipo de descerebración, administrar tiopental, 500 miligramos directo por vía intravenosa (iv) (por un anestesista). Puede repetirse cada 6 horas.

 

Penicilina cristalina 1 000000 U por vía intravenosa (iv) cada 6 horas y quemicetina 1 gramo por vía intravenosa (iv) cada 6 horas.

 

Si se sospecha absceso cerebral o meningitis: penicilina cris­talina 2000000 U por vía intravenosa (iv) cada 6 horas; quemicetina 1 gramo por vía intravenosa (iv) cada 6 horas y sulfadiacina 10%, 1 ámpula por vía intravenosa (iv) cada 6 horas.

 

En todos los casos infectados, realizar estudio bacteriológico y antibioticograma para continuar después con los antibióticos específicos.

 

Si hay convulsiones postraumáticas:

 

Diazepán, 10 miligramos por vía intravenosa (iv) o fenobarbital 100 a 200 miligramos por vía intravenosa (iv) durante la crisis. Continuar por vía oral, si es posible con difenilhidantoinato de sodio 200 a 300 miligramos/d o fenobarbital 200 a 300 miligramos/d. Si no se controlan las convulsiones dar tratamiento en unidades de cuidados intensivos con tiopental y control respiratorio.

 

Medidas para evitar la tos, los vómitos, la intranquilidad y los escalofríos.

 

Restablecer la alimentación oral lo más rápido posible.

 

El herido puede sentarse entre los 2 y 3 días de operado, comenzar a caminar con ayuda entre 4 a 5 días y ser evacuado al 7mo día.

 

Complicaciones en tiempo de guerra.

 

Las principales complicaciones de las heridas penetrantes ­encefalocraneanas en tiempo de guerra son:

 

Retención de esquirlas y fragmentos metálicos o ambos, en el parénquima cerebral o en el espacio extradural, Hematoma intracraneal, Infección de la herida del cuero cabelludo, infección intracraneal (meningitis, absceso cerebral, absceso epidural), fístula del líquido cefalorraquídeo (LCR) y otras.

 

Ya se hizo referencia a la conducta a seguir en casos de re­tención de esquirlas o fragmentos de metralla; reoperar y extraerlos siempre y cuando no se produzca más daño al paciente.

 

Hematoma intracraneal.

 

El hematoma intracraneal es una complicación frecuente en las heridas perforantes y penetrantes del cráneo. Se manifiesta entre 3 y 8 horas después del traumatismo (52, 73). Se localiza en el espacio subdural o intracerebral y menos frecuentemente en el espacio ex­tradural. Las heridas de los lóbulos frontal y parietal son las que menos se asocian con hematomas.

 

En general los hematomas son pequeños e insignificantes, pero pueden alcanzar gran volumen, lo cual contribuye a elevar la mor­talidad. Carey, en un estudio de 5 563 heridas fatales y no fatales de la guerra de Vietnam comprobaron que el volumen del hematoma en los casos no fatales fue de 15 ml y en 12 casos fatales, igual o menor de 30 ml en 5 pacientes, 50 ml en 1 paciente y 100 a 200 ml en 6 pacientes. Esta complicación fue informada en 75% de los casos en la Segunda Guerra Mundial, en 46% en la guerra de Corea y en 15,7% en la guerra de Vietnam.


Revista Electrónica de PortalesMedicos.com. ISSN 1886-8924

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