Constituye aún un problema de la neurocirugía las esquirlas o fragmentos metálicos situados profundamente en pacientes asintomáticos. En esta situación parece lo mejor ser prudente, manteniendo vigilancia periódica del herido, pues estadís­ticamente sólo el 50% de las esquirlas o fragmentos retenidos están contaminados.

Tratamiento médico postoperatorio.

Mantener intubación si hay dificultad respiratoria, déficit neu­rológico focal o el estado neurológico se deteriora. Hiper­ventilación mecánica o manual si es realmente necesario para lograr PaCO₂ menor de 30 mm de Hg y PaO₂ mayor de 70 mm Hg (gasometría ar­terial o capilar).

Si no necesita intubación, administrar oxígeno, por catéter nasal a 5 I/min para lograr PaO₂ mayor de 70 mm Hg (gaso­metría cada 6 horas).

Reponer volumen sanguíneo si hay signos de anemia aguda, pérdida de sangre o fracturas óseas. Evitar hipotensión ar­terial.

• Colocar sonda nasogástrica permanente y abierta. Evacuar el contenido del estómago.
• Administrar furosemida 20 miligramos por vía intravenosa (iv) y manitol 100 ml (20g) por vía intravenosa (iv) en un tiempo de 5 minutos o Repetir cada 4 horas.
• Poner sonda vesical de Foley.
• Mantener presión sistólica menor de 160 mm Hg.
• Mantener temperatura corporal menor de 37 °C indicando aspirina, bolsa de hielo, manta de hipotermia, suero frío, baño de alcohol, ventilador directo.
• Colocar en posición semifowler y alternar con decúbitos laterales. Evitar posición de Trendelenburg y torsiones de cuello.

Si después de 6 horas la aspiración gástrica es menor de 80 ml, administrar 250 ml de leche o jugo más 50 ml de agua, cada 6 horas. Si es mayor de 80, no usar la vía oral.

Después de 24 horas administrar por vía nasogástrica, vía intravenosa (iv) o gastrostomía, una dieta con 80 cal/kilogramo de peso y de proteína, 2 g/kilogramo de peso, así como vitaminas (en jugo de frutas, ta­bletas o por vía intravenosa (iv)).

Hacer movimientos pasivos de las 4 extremidades e iniciar rehabilitación.

Si hay crisis de rigidez tipo de descerebración, administrar tiopental, 500 miligramos directo por vía intravenosa (iv) (por un anestesista). Puede repetirse cada 6 horas.

Penicilina cristalina 1 000000 U por vía intravenosa (iv) cada 6 horas y quemicetina 1 gramo por vía intravenosa (iv) cada 6 horas.

Si se sospecha absceso cerebral o meningitis: penicilina cris­talina 2000000 U por vía intravenosa (iv) cada 6 horas; quemicetina 1 gramo por vía intravenosa (iv) cada 6 horas y sulfadiacina 10%, 1 ámpula por vía intravenosa (iv) cada 6 horas.

En todos los casos infectados, realizar estudio bacteriológico y antibioticograma para continuar después con los antibióticos específicos.

Si hay convulsiones postraumáticas:

Diazepán, 10 miligramos por vía intravenosa (iv) o fenobarbital 100 a 200 miligramos por vía intravenosa (iv) durante la crisis. Continuar por vía oral, si es posible con difenilhidantoinato de sodio 200 a 300 miligramos/d o fenobarbital 200 a 300 miligramos/d. Si no se controlan las convulsiones dar tratamiento en unidades de cuidados intensivos con tiopental y control respiratorio.

Medidas para evitar la tos, los vómitos, la intranquilidad y los escalofríos.

Restablecer la alimentación oral lo más rápido posible.

El herido puede sentarse entre los 2 y 3 días de operado, comenzar a caminar con ayuda entre 4 a 5 días y ser evacuado al 7mo día.

Complicaciones en tiempo de guerra.

Las principales complicaciones de las heridas penetrantes ­encefalocraneanas en tiempo de guerra son:

Retención de esquirlas y fragmentos metálicos o ambos, en el parénquima cerebral o en el espacio extradural, Hematoma intracraneal, Infección de la herida del cuero cabelludo, infección intracraneal (meningitis, absceso cerebral, absceso epidural), fístula del líquido cefalorraquídeo (LCR) y otras.

Ya se hizo referencia a la conducta a seguir en casos de re­tención de esquirlas o fragmentos de metralla; reoperar y extraerlos siempre y cuando no se produzca más daño al paciente.

Hematoma intracraneal.

El hematoma intracraneal es una complicación frecuente en las heridas perforantes y penetrantes del cráneo. Se manifiesta entre 3 y 8 horas después del traumatismo (52, 73). Se localiza en el espacio subdural o intracerebral y menos frecuentemente en el espacio ex­tradural. Las heridas de los lóbulos frontal y parietal son las que menos se asocian con hematomas.

En general los hematomas son pequeños e insignificantes, pero pueden alcanzar gran volumen, lo cual contribuye a elevar la mor­talidad. Carey, en un estudio de 5 563 heridas fatales y no fatales de la guerra de Vietnam comprobaron que el volumen del hematoma en los casos no fatales fue de 15 ml y en 12 casos fatales, igual o menor de 30 ml en 5 pacientes, 50 ml en 1 paciente y 100 a 200 ml en 6 pacientes. Esta complicación fue informada en 75% de los casos en la Segunda Guerra Mundial, en 46% en la guerra de Corea y en 15,7% en la guerra de Vietnam.