8.     Las grandes heridas en colgajo con o sin pérdidas de sangre o líquido cefalorraquídeo (LCR).

9.     Fístulas de líquido cefalorraquídeo (LCR) postraumáticas, ya sea por oídos o fosas nasa­les.

10.     Cualquier estado anormal no identificado por el médico, que a los padres les llame la atención y puedan tener consecuen­cias.

11.     Fracturas abiertas, deprimidas con o sin exposición de masa encefálica.

Todo paciente pediátrico con traumatismo encefalocraneal (TEC) importante es en potencia un lesionado a nivel raquimedular, por lo que la columna cervical debe mantenerse inmovilizada hasta tanto no se descarte totalmente una alteración a ese nivel.

En los neonatos y lactantes la pérdida de sangre por un TEC puede ocasionarle con relativa facilidad un estado de shock e incluso la muerte.

El aparato cardiovascular del menor es más resistente al shock y se descompensa tarde, pero de forma brusca.

Reportes epidemiológicos expresan que el trauma ocupa el segundo lugar de muerte en los niños. Además de todos los niños que son internados por traumatismos, entre el 70 y el 75% presenta un traumatismo encefalocraneano. Si bien la mayoría de estos traumatismos son leves y sólo se internan para observarlos y estudiarlos durante un período breve, su importancia radica en que se convierten en la causa más frecuente de muerte por traumatismo en los menores de 15 años, por los daños del sistema nervioso central (SNC) y son la causa de primer orden del retraso mental, la epilepsia y la incapacidad física. (20,25,38)

Según las publicaciones revisadas, la mortalidad generada de todos los casos de traumatismos encefalocraneanos pediátricos que debieron ser hospitalizados se ubica entre un 10% a un 13%, mientras que la mortalidad asociada a los traumatismos encefalocraneanos pediátricos graves que provocaron rigidez descerebración es sumamente alto, es de un 71%.

A la elevada incidencia que tiene el traumatismo encefalocraneal (TEC) entre los niños mayores por caídas o lesiones en el colegio, en el hogar o durante el trayecto de un lugar al otro, accidentes de tránsito, lesiones durante actividades deportivas y culturales y por actos de violencia, hay que agregar el trauma obstétrico en los neonatos y el síndrome de maltrato infantil en los lactantes y preescolares.

Todo esto lleva a establecer que el médico con vínculo en las urgencias pediátricas, debe tener un claro conocimiento del diagnóstico y del manejo inicial del traumatismo encefalocraneal (TEC), y el uso racional del recurso humano especializado y de las costosas ayudas diagnósticas necesarias en el tratamiento de esta compleja entidad.

Fisiopatología.

¿Qué hace que el traumatismo encefalocraneal (TEC) en los niños sea diferente al traumatismo encefalocraneal en los adultos?

No existe otra área en la cual el concepto de que un niño no es un adulto pequeño, se cumpla con más rigor que en neurocirugía y neurología.

El cerebro de los niños tiene características bien distintas al de los adultos: tiene un mayor contenido de agua, de hasta un 90% en los neonatos, un menor parénquima en relación al elevado contenido de líquido cefalorraquídeo (LCR), y la mielinización de los tractos cerebrales, lo cual es un proceso esencial para el funcionamiento cerebral, no se completa hasta los cuatro años de edad. Además, la cabeza es desproporcionadamente grande con relación al cuerpo y la musculatura cervical débil ofrece poco soporte.

Las implicaciones de lo anterior, que saltan a la vista, son las siguientes:

• El cráneo es blanco del impacto en la mayoría de las caídas.
• Cuanto más pequeño sea el niño más móvil es el encéfalo, lo cual lo hace más vulnerable al desgarro de las venas puente, con el consiguiente riesgo de sangrado subdural.
• El cráneo tiene una estructura ósea de menor espesor, por lo cual son más frecuentes las fracturas, muchas de ellas inocuas.
• Los hematomas y lesiones con efecto de masa son menos frecuentes y mejor tolerados que los adultos, si se tiene en cuenta que se dispone de un mayor espacio intracraneano.
• El parénquima cerebral está en pleno desarrollo y se adapta mucho más rápido y mejor al daño tisular.

Aunque en los niños el traumatismo encefalocraneal (TEC) es más frecuente que en los adultos, su pronóstico es mejor y lo es aún más en la medida en que se establezca un proceso de rehabilitación temprano y adecuado.

Comparación entre los traumatismos encefalocraneanos de los adultos y de los niños:

1. Epidemiología:

• con frecuencia, las lesiones de los niños son menos graves.
• es menor la probabilidad de que los niños comatosos tengan una lesión que deba ser operada.

2. Tipos de traumatismo: lesiones características de los niños

• Traumatismo del parto: fractura de cráneo, cefalohematoma, síndrome de conmoción pediátrica, hematoma subdural o epidural, lesiones del plexo braquial.
• Traumatismo por la inestabilidad propia del que comienza a caminar.
• Maltrato infantil: síndrome del niño maltratado
• Traumatismo por caídas en patineta o monopatín.
• Juegos con dardos.
• Cefalohematoma.