3. Respuesta al traumatismo

• La respuesta que tienen los adolescentes mayores es similar a la de los adultos
• “Edema cerebral maligno”: después del traumatismo, algunos niños sobre todo los más pequeños presentan un episodio agudo de edema cerebral grave, que probablemente se deba a hiperemia (aún así, es probable que no sea tan frecuente como se pensaba en el pasado).
• Después de transcurridas las primeras 24 horas las convulsiones postraumáticas son más probables en los niños que en los adultos.

Evolución clínica.

En términos generales, los niños tienen una mejor evolución que los adultos pero los niños muy pequeños no tienen una evolución tan buena como los de edad escolar.

En los neonatos y lactantes un signo particular que habla de la gravedad del traumatismo encefalocraneal (TEC) es la palidez de la piel y las conjuntivas, lo cual se explica porque el sangrado intracraneal, con relación al volumen sanguíneo total, puede ser muy significativo provocando un cuadro de anemia agudo.

En los niños mayores, sobre todo de edad preescolar, es frecuente el síndrome conmocional o contusional pediátrico, que tiene un cuadro clínico muy variable o florido, y en ocasiones alarmante para los padres, familiares o para quienes hayan traído el niño al servicio de urgencias, incluso muchas veces es alarmante para el médico de asistencia que debe definir el diagnóstico preciso en corto tiempo y ser en estos casos, a la vez, paciente, ágil, precavido y eficiente.

El cuadro consiste en irritabilidad, somnolencia que puede llegar al coma, palidez, sudoración, vómitos persistentes que puede llevarlos a la deshidratación e incluso pueden aparecer falsos signos de focalización neurológica. Este síndrome tiene buen pronóstico, mejorando ostensiblemente el cuadro clínico neurológico en un periodo de tiempo breve. Después que se descarte por una tomografía axial computerizada (TAC) de cráneo una lesión grave o la presencia de un hematoma intracraneano, el médico puede tranquilizar a los padres o acompañantes del niño.

Las colecciones extraxiales de líquido en los niños se ha clasificado como higromas, hematomas o efusiones subdurales, y pueden ser benignas o sintomáticas. Este aspecto, si bien es muy importante, no se puede definir por el TAC, lo que hace que su clasificación en uno u otro grupo dependa de las manifestaciones clínicas. En un 40% de los casos su etiología es el trauma. La edad más común de presentación es el primer año de vida.

Otro aspecto importante es el diagnóstico del maltrato infantil que requiere un alto grado de sospecha por parte del médico. El caso más claro es el de un lactante sin historia típica de trauma y con un hematoma subdural; en este caso el diagnóstico se confirma observando en el fondo de ojo hemorragias subhialoideas y, en los rayos X, la presencia de fracturas de huesos largos en diferentes grados de consolidación.

Una lesión que no debe subestimarse es la fractura creciente, entidad en la cual, además de la fractura de cráneo, existe una ruptura de la duramadre, lo que permite la herniación del tejido encefálico en el curso de semanas o meses. Su tratamiento siempre es quirúrgico; se realizan plastia de la duramadre y craneoplastia.

El cefalohematoma es una acumulación de sangre por debajo del cuero cabelludo de ocurrencia casi exclusiva en niños como consecuencia de un traumatismo encefalocraneal (TEC). Esta anormalidad aunque no requiere tratamiento específico, se debe observar de forma ambulatoria y si es preciso hacer un seguimiento por consulta externa, sobre todo para tranquilizar a los padres. Generalmente se resuelve espontáneamente en una o dos semanas. No es recomendable puncionar, ya que el riesgo de infección y resangrado excede al de la terapia expectante.

Los otros hallazgos clínicos del traumatismo encefalocraneal (TEC)C en los niños no son distintos de los que se presentan en los adultos y su manejo terapéutico sigue básicamente los mismos parámetros.

Es probable que no todos los aspectos de una disfunción neuropsicológica postraumática se deban al traumatismo mismo ya que los niños que se lastiman pueden tener problemas preexistentes que aumente la predisposición a lastimarse (aunque esta consideración está muy discutida).

Tratamiento

Fisiopatológicamente el niño es muy vulnerable al choque hipovolémico, de aquí que la aplicación del ABC de la reanimación en el paciente politraumatizado adquiera su máximo valor.

Está bien demostrado que este choque al generar hipoxia empeora la lesión cerebral; por esto todo niño con traumatismo encefalocraneal (TEC) severo o con una escala de Glasgow menor o igual a 8 puntos, requiere ser intubado por vía orotraqueal, se le deben canalizar dos líneas venosas, con catéter de grueso calibre y colocarle una sonda vesical. Como primera medida deben garantizarse una vía aérea permeable y unos parámetros hemodinámicos adecuados, por medio de la infusión de líquidos venosos, solución Hartmann o suero salino normal; debe tenerse en cuenta que está contraindicado el uso de soluciones hipertónicas como la dextrosa, porque agravan el edema cerebral.

Luego se deben buscar las lesiones asociadas; es especialmente importante el trauma cerrado de abdomen cuyo diagnóstico es bastante difícil en el enfoque inicial.

Todo trauma severo de cráneo, la inconsciencia o la somnolencia prolongada, presencia de un signo de focalización, una convulsión y un hundimiento del cráneo durante el examen clínico, entre otros eventos, son criterios para la remisión que exige la evaluación por el neurocirujano y una tomografía axial computerizada (TAC) simple de cráneo.

El uso del manitol únicamente está justificado si se corrobora en el TAC la presencia de edema cerebral, o como medida terapéutica temporal si se demuestra una lesión expansiva con efecto de masa. Los esteroides no tienen indicación alguna en el tratamiento del traumatismo encefalocraneal (TEC).

El tratamiento de las lesiones intracraneales que ocupan espacio, en cuanto al aspecto quirúrgico, es similar al de los adultos.